Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Confusión entre las ampollas de Anectine® 100 mg/2 mL (suxametonio) y Ventolín® 0,5 mg/mL (salbutamol)

  • 01/10/2015

Se ha comunicado un error con consecuencias graves para la paciente que refiere la administración por error de una ampolla de Anectine® (suxametonio) en lugar de Ventolín® (salbutamol). El error se produjo porque se colocó una ampolla de Anectine® que había sobrado de una intervención anterior en el cajetín del Ventolín®, hecho que se atribuyó al aspecto similar de ambas ampollas.

Para evitar errores similares a este, países como EE.UU. o Canadá exigen el acondicionamiento de los relajantes neuromusculares en viales que tienen una alerta con el texto “Agente paralizante” en su tapa o cápsula de cierre, medida que evita en gran medida los errores por confusión de un relajante neuromuscular con otro medicamento y que sería deseable se exigiera internacionalmente.

También es necesario que los centros implementen prácticas seguras para prevenir errores con estos medicamentos de alto riesgo. Se recomienda consultar el Boletín 38 del ISMP-España sobre este tema.



Anectine® 100 mg/2 mL (suxametonio) y Ventolín® 0,5 mg/mL (salbutamol)

Riesgo de error de sobredosificación asociado al etiquetado de Genta-Gobens® 80 mg vial (gentamicina)

  • 14/07/2015

En una oficina de farmacia se dispensó por error Genta-Gobens 80 mg en lugar de Genta-Gobens 40 mg, como estaba prescrito en la receta electrónica. La causa se atribuyó a que la composición cuantitativa de este medicamento se expresa de una forma proclive a error: en el cartonaje la dosis se indica de forma destacada como “Genta-Gobens 40 x2”, en lugar de indicar la dosis total de 80 mg (aunque en un recuadro de menor tamaño figure dicha dosis).

De manera análoga, el vial de Genta-Gobens de 40 mg indica la dosis de gentamicina como “Genta-Gobens 20 x2”, lo que puede llevar a pensar que tiene 20 mg.



Genta Gobens ® 80 mg / 2 mL


Genta Gobens ® 40 mg / 2 mL

Posible confusión entre las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y Mepivacaína Normon 2%® solución inyectable 2 mL

  • 10/06/2015

Se han registrado notificaciones que describen el riesgo de confundir las ampollas de Tramadol Normon 100 mg/2 mL y de Mepivacaína Normon 2%.

El acondicionamiento primario de ambos medicamentos presenta una apariencia similar, por lo que se han llegado a almacenar equivocadamente y ha estado a punto de administrarse tramadol en lugar de mepivacaína al 2% y al contrario. Considerando el riesgo elevado de error, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Mepivacaína Normon 2%® 2 mL


Tramadol Normon® 100 mg / 2 mL

Riesgo de confusión entre las jeringas precargadas de Hibor® 2500 UI (bemiparina) y Clexane® 40 mg (enoxaparina)

  • 16/05/2015

Laboratorios Rovi S.A. ha realizado un cambio en el color del émbolo de la jeringa precargada del Hibor® 2500 UI /0,2 mL, de forma que, en el momento actual, esta presentación tiene el mismo color amarillo que las jeringas de Clexane® 40 mg /0,4 mL. 


La similitud en el acondicionamiento de estas especialidades puede conducir a un riesgo alto de confusión entre ambas. Por ello, es conveniente que se tomen  las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento y/o administración de estos medicamentos.



Hibor® 2500 UI / 0,2 mL


Clexane® 40 mg / 0,4 mL

Riesgo de confusión entre las ampollas de Midazolam Sala® 50 mg/ 10 mL y Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g /10 mL

  • 15/05/2015
Se ha comunicado un error en que se administró Midazolam Sala® 50 mg/ 10 mL en lugar de Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g /10 mL, ocasionado por la similitud en la apariencia entre las ampollas de estos medicamentos. Dadas las posibles consecuencias para los pacientes de una confusión de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.

Midazolam Sala ® y Sulfato de magnesio Genfarma ® 2500 UI

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Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.