Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

“Decíamos ayer”: confusión entre los envases y los blíster de Misofar® comprimidos vaginales de 25 y 200 microgramos

  • 20/10/2021
Los envases y los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar, como ya se ha advertido en ocasiones anteriores en esta sección.  Las indicaciones de estas presentaciones son diferentes, por lo que los errores por confusión entre ambas, particularmente la utilización de la dosis de 200 microgramos en las situaciones en que está indicada  la de 25 microgramos, pueden dar lugar a eventos adversos graves en las pacientes.

Se siguen recibiendo comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dispensar estos medicamentos, por la similitud en su apariencia.

Se recuerda la necesidad de tomar medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster de forma que sea posible diferenciarlos fácilmente.


Misofar® (misoprostol) comp vag 25 microgramos


Misofar® (misoprostol) comp vag 200 microgramos

Riesgo de confusiones asociadas al etiquetado de los viales de Medaxone (ceftriaxona) 1 g vial y Zepilén (cefazolina) 1 y 2 g

  • 12/10/2021

Los medicamentos Zepilén® 1 g (cefazolina) y Medaxone® 1 y 2 g (ceftriaxona) presentan un acondicionamiento muy parecido y un etiquetado en el que predomina el nombre del laboratorio, mientras que el nombre del principio activo tiene una letra muy pequeña resultando poco legible.  

Se han recibido notificaciones comunicando errores en la dispensación, motivados por dicha similitud, así como dificultad para identificar el nombre del antibiótico en el etiquetado.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a otro proveedor.



Zepilén®(cefazolina) 1 g y Medaxone® (ceftriaxona) 1 g

Riesgo de confusión entre Micofenolato de mofetilo Accord® 250 y 500 mg y Ácido micofenólico Accord® 180 y 360 mg

  • 08/09/2021
Los envases de las presentaciones de Micofenolato de mofetilo Accord® 250 y 500 mg y Ácido micofenólico Accord® 180 y 360 mg tienen un diseño idéntico y una apariencia similar. Esta similitud en el envase, junto con el nombre análogo, puede llevar a intercambiarlos pensando que se trata simplemente de diferentes dosificaciones del mismo medicamento en lugar de medicamentos diferentes, lo que puede tener consecuencias clínicas graves.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo de este problema después de que un paciente tuviera dificultades para reconocer el cambio de un medicamento al otro. 

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir cada medicamento a un proveedor diferente. 


Micofenolato de mofetilo Accord® y Ácido micofenólico Accord®

Riesgo de confusión de los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales

  • 26/08/2021
Los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos  medicamentos. 

Para evitar posibles errores se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento o añadir a los envases una etiqueta llamativa con la dosis que contienen.


Gine-Canestén® 500 mg y 100 mg comprimidos vaginales

Riesgo de errores asociados al etiquetado de las jeringas precargadas de Hepaxane® (enoxaparina)

  • 14/08/2021
Se han comunicado al ISMP-España dos problemas asociados al etiquetado de las jeringas de Hepaxane® (enoxaparina). En primer lugar, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas no está etiquetado, de forma similar a lo que ocurre con las jeringas de otro medicamento con enoxaparina (Inhixa®) y que ha sido recogido anteriormente en esta sección (18/5/21). Sólo está etiquetada la jeringa, por lo que es difícil leer la dosis de enoxaparina que contienen, con el consiguiente riesgo de errores de dosificación.
 

En segundo lugar, las diferentes presentaciones de Hepaxane® se distinguen por presentar en el etiquetado un color distinto para resaltar la dosis que contienen. Sin embargo, el color de las jeringas de 20 mg y de 80 mg es similar, lo que puede llevar a errores en el almacenamiento, dispensación y administración.
  
Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.  


Hepaxane® jeringas precargadas de varias dosificaciones


Hepaxane® 20 mg/0,2 mL y 80 mg/0,8 mL

Riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® 100 mg/2 mL (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg/2 mL

  • 26/05/2021

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma®, debido a que presentan el mismo volumen y una apariencia similar, por su tamaño y etiquetado en color verde.

Por ello, se recomienda tomar las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento, dispensación y/o administración de estos medicamentos.



Tiaprizal® 100 mg y Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg ampollas de 2 mL

Se recuerda el riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Inhixa® (enoxaparina)

  • 18/05/2021

Como se indicó en esta sección el 28/6/2020, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina) no está etiquetado. Sólo está etiquetada la jeringa, lo que hace particularmente difícil leer el nombre y la dosis de enoxaparina que contienen.

 

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de que el blíster esté etiquetado con todos los elementos críticos, al igual que otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sin embargo, el laboratorio no considera necesario realizar ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones advirtiendo de este riesgo.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor. 



Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Riesgo de errores de dosificación con Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comprimidos recubiertos

  • 28/03/2021

Los comprimidos recubiertos de Esbriet® (pirfenidona) de 267 mg vienen acondicionados en blísteres de 21 comprimidos que tienen un etiquetado que puede dar lugar a errores de dosificación.

Cada blíster está etiquetado con los días de la semana y con pictogramas que indican los horarios de las tomas (mañana-mediodía-noche), de forma que cada día de la semana y toma tiene un alveolo con un comprimido.  Sin embargo, esta presentación de Esbriet está indicada para comenzar el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática de forma escalonada, de manera que la primera semana el paciente tiene que tomar una dosis de 267 mg/8h, la segunda semana de 534 mg/8h y la tercera de 801 mg /8h. Esto implica tomar la primera semana 1 comprimido por toma, la segunda semana 2 comprimidos y la tercera 3 comprimidos, con lo que a partir de la segunda semana el paciente tendría que coger comprimidos de dos o tres blísteres a la vez, respectivamente. Todo ello complica la toma de la medicación y puede llevar a errores en la administración del medicamento por los pacientes o sus familiares o cuidadores.

Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. El ISMP-España ha comunicado este problema a la AEMPS, recomendando que el laboratorio fabricante elimine estos pictogramas del etiquetado y etiquete cada comprimido individualmente con indicación de su composición cuantitativa.



Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comp

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.