Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Fentanest® 0,15 mg/ 3 mL (fentanilo) y Ondansetron Normon® 4 mg/ 2 mL

  • 30/12/2021

Se siguen recibiendo notificaciones que describen el riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo) con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg, particularmente cuando se utilizan en Quirófanos. Estas ampollas están serigrafiadas en rojo y tienen un tamaño parecido, por lo que presentan una apariencia similar.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir el ondansetron a otro proveedor.



Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg

Confusión entre los comprimidos de Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

  • 28/12/2021
Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre Carbamazepina Normon® comprimidos de 200 mg y Lormetazepam Normon® comprimidos de 2 mg, debido a que su acondicionamiento en dosis unitarias presenta una apariencia similar. En una ocasión se llegó a dispensar y administrar un comprimido de Carbamazepina en lugar de Lormetazepam.
 
Para evitar posibles errores por confusión entre estos medicamentos se recomienda adquirirlos a proveedores diferentes. 


Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

Riesgo de confusión de los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g

  • 26/11/2021

Los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g tienen un tamaño análogo y el mismo diseño, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos medicamentos.

El ISMP-España informó a la AEMPS de este problema, que lo ha comunicado al laboratorio para valorar un cambio en el diseño. Mientras esto se hace efectivo, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, con el fin de diferenciarlos y evitar posibles errores.



Cuatrocrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g

“Decíamos ayer”: confusión entre los envases y los blíster de Misofar® comprimidos vaginales de 25 y 200 microgramos

  • 20/11/2021
Los envases y los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar, como ya se ha advertido en ocasiones anteriores en esta sección.  Las indicaciones de estas presentaciones son diferentes, por lo que los errores por confusión entre ambas, particularmente la utilización de la dosis de 200 microgramos en las situaciones en que está indicada  la de 25 microgramos, pueden dar lugar a eventos adversos graves en las pacientes.

Se siguen recibiendo comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dispensar estos medicamentos, por la similitud en su apariencia.

Se recuerda la necesidad de tomar medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster de forma que sea posible diferenciarlos fácilmente.


Misofar® (misoprostol) comp vag 25 microgramos


Misofar® (misoprostol) comp vag 200 microgramos

Riesgo de confusiones asociadas al etiquetado de los viales de Medaxone (ceftriaxona) 1 g vial y Zepilén (cefazolina) 1 y 2 g

  • 12/10/2021

Los medicamentos Zepilén® 1 g (cefazolina) y Medaxone® 1 y 2 g (ceftriaxona) presentan un acondicionamiento muy parecido y un etiquetado en el que predomina el nombre del laboratorio, mientras que el nombre del principio activo tiene una letra muy pequeña resultando poco legible.  

Se han recibido notificaciones comunicando errores en la dispensación, motivados por dicha similitud, así como dificultad para identificar el nombre del antibiótico en el etiquetado.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a otro proveedor.



Zepilén®(cefazolina) 1 g y Medaxone® (ceftriaxona) 1 g

Riesgo de confusión entre Micofenolato de mofetilo Accord® 250 y 500 mg y Ácido micofenólico Accord® 180 y 360 mg

  • 08/09/2021
Los envases de las presentaciones de Micofenolato de mofetilo Accord® 250 y 500 mg y Ácido micofenólico Accord® 180 y 360 mg tienen un diseño idéntico y una apariencia similar. Esta similitud en el envase, junto con el nombre análogo, puede llevar a intercambiarlos pensando que se trata simplemente de diferentes dosificaciones del mismo medicamento en lugar de medicamentos diferentes, lo que puede tener consecuencias clínicas graves.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo de este problema después de que un paciente tuviera dificultades para reconocer el cambio de un medicamento al otro. 

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir cada medicamento a un proveedor diferente. 


Micofenolato de mofetilo Accord® y Ácido micofenólico Accord®

Riesgo de confusión de los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales

  • 26/08/2021
Los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos  medicamentos. 

Para evitar posibles errores se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento o añadir a los envases una etiqueta llamativa con la dosis que contienen.


Gine-Canestén® 500 mg y 100 mg comprimidos vaginales

Riesgo de errores asociados al etiquetado de las jeringas precargadas de Hepaxane® (enoxaparina)

  • 14/08/2021
Se han comunicado al ISMP-España dos problemas asociados al etiquetado de las jeringas de Hepaxane® (enoxaparina). En primer lugar, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas no está etiquetado, de forma similar a lo que ocurre con las jeringas de otro medicamento con enoxaparina (Inhixa®) y que ha sido recogido anteriormente en esta sección (18/5/21). Sólo está etiquetada la jeringa, por lo que es difícil leer la dosis de enoxaparina que contienen, con el consiguiente riesgo de errores de dosificación.
 

En segundo lugar, las diferentes presentaciones de Hepaxane® se distinguen por presentar en el etiquetado un color distinto para resaltar la dosis que contienen. Sin embargo, el color de las jeringas de 20 mg y de 80 mg es similar, lo que puede llevar a errores en el almacenamiento, dispensación y administración.
  
Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.  


Hepaxane® jeringas precargadas de varias dosificaciones


Hepaxane® 20 mg/0,2 mL y 80 mg/0,8 mL

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.