Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Confusión entre los envases y los blíster de Misofar® comprimidos vaginales de 25 y 200 microgramos

  • 30/06/2017
Los envases y los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar. Las indicaciones de estas presentaciones son diferentes, por lo que los errores por confusión entre ambas pueden dar lugar a eventos adversos en las pacientes.

Se han recibido comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dispensar estos medicamentos, por la similitud en su apariencia, y en uno de los casos se llegaron a administrar los comprimidos de 25 en lugar de los de 200 microgramos.  Por ello, es conveniente que se tomen medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster para diferenciarlos.

Misofar® (misoprostol) comp vag 25 microgramos


Misofar® (misoprostol) comp vag 200 microgramos

Riesgo de errores de dosificación con Sprycel® (dasatinib) comprimidos recubiertos de 50 y 70 mg

  • 22/06/2017

Los comprimidos recubiertos de Sprycel® (dasatinib) de 50 y 70 mg y otras presentaciones vienen acondicionados en blíster calendario cuyo etiquetado puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blíster vienen etiquetados y troquelados de forma que aparecen dos alveolos consecutivos con sus correspondientes comprimidos para cada día de la semana (lunes-lunes, martes-martes y así hasta el domingo), de forma que parece indicar que el blíster completo de 14 comprimidos corresponde a una semana de tratamiento y que cada día de la semana el paciente tiene que tomar 2 comprimidos.


El error en la posología puede ocurrir cuando al paciente se le prescribe una dosis diaria que corresponda a 1 comprimido y, sin embargo, al ver este etiquetado piense tiene que tomar 2. Un caso notificado describe cómo a un paciente se le prescribió una dosis de 70 mg cada 24 horas y estuvo tomando durante varios días 2 comprimidos diarios.


Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. Además, el laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa.



Sprycel® (dasatinib) comp 50 mg


Sprycel® (dasatinib) comp 70 mg

Confusión entre las bolsas de Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL 100 mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL 100 mL

  • 06/06/2017

Las bolsas de 100 mL de los medicamentos Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL  presentan una apariencia similar y su nombre, al tener el prefijo común “levo”, favorece aún más el riesgo de errores por confusión entre ambos. Se ha recibido una notificación que describía la administración por vía epidural de la perfusión de levofloxacino en lugar de levobupivacaína.


Para evitar errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. Además, si se adquiere la solución de Levobupivacaína, se recomienda reetiquetar con una etiqueta llamativa que indique “Vía epidural”,  dado que la indicación de la vía es poco visible en el etiquetado y su formato es idéntico al de otros medicamentos destinados a la vía intravenosa.



Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL bolsas de 100 mL

Riesgo de confusión entre las ampollas de Ropivacaína GES 2 mg/mL® 10 mL y Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g /10 mL

  • 16/02/2017

Las ampollas de Ropivacaína GES 2 mg/mL® 10 mL y de Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g/10 mL tienen una apariencia similar: mismo volumen (10 mL) y etiqueta en blanco con texto destacado en verde. En un incidente comunicado desde un hospital se describía que ambos medicamentos se habían almacenado por error en el mismo cajetín, debido a esta similitud en la apariencia, con el consiguiente riesgo de administración equivocada.

Se recomienda adquirir uno de estos medicamentos a otro proveedor, máxime considerando sus características y las posibles consecuencias para los pacientes de una confusión entre los mismos.



Ropivacaína GES 2 mg/mL 10 mL y Sulfato de magnesio Genfarma 1,5 g/10 mL

Confusión entre las ampollas de plástico de 10 mL de Lidocaína B Braun y Glucocemín® 33% Braun

  • 26/01/2017

El etiquetado de las ampollas de Lidocaína B Braun se modificó por exigencias de normativa, para indicar la composición en miligramos y no sólo en porcentaje y, con ello, evitar errores de cálculo de dosis. Sin embargo, este cambio ha supuesto la desaparición por completo de la expresión del porcentaje en el etiquetado, información que el ISMP-España recomendó que debía mantenerse junto con la indicación en miligramos y mililitros totales. Ello está generando dudas a los profesionales acostumbrados al uso del porcentaje para diferenciar las distintas presentaciones.

Además, como se puede observar en las imágenes, se ha modificado también la disposición del texto en el etiquetado, por lo que actualmente presentan también una apariencia similar a las ampollas de Glucocemín®, con el riesgo de confusión. De hecho, se ha comunicado un error con consecuencias graves que refiere la administración de dos ampollas de Lidocaína 500 mg/10 mL en lugar de Glucocemín® 33% 10 mL. El error se produjo porque en el botiquín de la unidad se habían almacenado equivocadamente algunas ampollas de Lidocaína en el cajetín del Glucocemín®.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir las ampollas de Lidocaína a otro proveedor o en un volumen diferente, buscando siempre que su apariencia sea distinta.



Lidocaína 2% 10 mL (etiquetado anterior)


Lidocaína B Braun® 500 mg/ 10 mL y Glucocemín® 33% (3,3 g/ 10 mL)

Confusión de las ampollas de Diclofenaco Llorens® 75 mg/ 3 mL con las de Metamizol Normon® 2 g/ 5 mL y Flumil® 300 mg/3 mL (Acetilcisteína)

  • 22/12/2016
El riesgo de confusión por similitud en la apariencia entre ampollas que presentan serigrafías del mismo color y tienen el mismo tamaño es elevado. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión o errores de almacenamiento, dispensación o administración de las ampollas Diclofenaco Llorens® con las de Metamizol Normon® y con las de Flumil® (acetilcisteína), al tener todas ellas un tamaño similar, color topacio y serigrafiado blanco.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.

Flumil® 300 mg/3 mL, Diclofenaco Llorens® 75 mg/ 3 mL y Metamizol Normon® 2 g/ 5 mL

Riesgo de errores de dosificación con Aspégic inyectable

  • 12/10/2016

Se han recibido comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dosificar el medicamento Aspégic, que se importa como medicamentos extranjero ante el desabastecimiento de Inyesprín.

 

La composición cuantitativa del Inyesprín se expresa por su contenido en la sal soluble (acetisalicilato de lisina 0,9 g) a diferencia del Aspégic, en que se expresa por su contenido en ácido acetilsalicílico (500 mg), aunque ambos medicamentos tienen la misma composición. 

 

Por ello, si el programa informático de prescripción está configurado de forma que la dosis de este medicamento está expresada en forma de sal, pueden producirse errores y llegar a administrarse una dosis doble de la necesaria.  



Inyesprin y Aspégic viales

Riesgo de errores de dosificación con Nexavar (sorafenib) comprimidos 200 mg

  • 26/08/2016

El acondicionamiento de Nexavar (sorafenib) comprimidos de 200 mg puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blister vienen troquelados de dos en dos alveolos y el etiquetado es común para los dos, por lo que puede interpretarse que la dosis de 200 mg corresponde a la suma de los dos comprimidos.


Informar a los pacientes de este hecho cuando se dispensa. El laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa. 



Nexavar (sorafenib) comprimidos 200 mg

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.