Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL Normon

  • 28/09/2019
Se han recibido nuevas notificaciones que comunican el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL de Normon o bien describen errores en el almacenamiento de estas ampollas en quirófanos, que podrían haber dado lugar a errores en la administración.
 
Como se indicó en esta sección el 22/2/2016, estas ampollas son casi idénticas, ya que presentan el mismo tamaño y el mismo serigrafiado con letras en color verde dispuestas de forma similar en la parte superior de la ampolla, por lo que es muy fácil que puedan confundirse.
Se recuerda que estas ampollas son también similares en apariencia a las de Lidocaína 1% y Midazolam 50 mg  de Normon.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.  



Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL

Confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL

  • 23/08/2019
Se han recibido varias notificaciones que describen  errores en el almacenamiento y dispensación de las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL, ya que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar, con el serigrafiado en verde e igual tamaño. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.
Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 



Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

Riesgo de confusión entre los envases de Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina) y Synacthén® 0,25 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

  • 14/08/2019
El medicamento Syntocinón® (oxitocina), comercializado actualmente en España, y el Synacthén® (tetracosáctido), disponible como medicación extranjera, tienen un tamaño idéntico y un diseño muy parecido en el que predomina la imagen de marca del laboratorio Alfasigma.
 
Se ha recibido una comunicación advirtiendo del riesgo de que se puedan confundir, riesgo que se ve favorecido porque ambos medicamentos se tienen que almacenar en frigorífico y su nombre comercial es también parecido.  
 
Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir la oxitocina a un proveedor diferente.



Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina)


Synacthén® 0,25 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

Riesgo de confusión de los envases de Efavirenz Aurovitas® 600 mg y Abacavir/Lamivudina Aurovitas® 600 mg/ 300 mg comprimidos recubiertos

  • 25/07/2019
Los envases de los medicamentos Efavirenz Aurovitas® 600 mg y Abacavir/Lamivudina Aurovitas® 600 mg/ 300 mg tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos  medicamentos. 
 
Para evitar posibles errores se recomienda advertir de este problema y adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.  



Efavirenz Aurovitas® 600 mg y Abacavir/Lamivudina Aurovitas® 600mg/300 mg

Se recuerda el riesgo de errores de dosificación con Nexavar® (sorafenib) comprimidos 200 mg

  • 29/06/2019
Como se indicó en esta sección el 26/8/2016, los blister de Nexavar® (sorafenib) comprimidos de 200 mg vienen troquelados de dos en dos alveolos y el etiquetado es común para los dos, por lo que puede interpretarse que la dosis de 200 mg corresponde a la suma de los dos comprimidos en lugar de a un comprimido y, como consecuencia, producirse errores en la dosificación. 

 Se ha recibido una nueva notificación que describe un error que ocurrió al dispensarse  equivocadamente a un paciente hospitalizado 8 comprimidos en lugar de 4, para cubrir una dosis diaria de 800 mg. La enfermera tenía que administrar una dosis de 400 mg en una toma e iba a administrar 4 comprimidos en lugar de 2. El propio paciente, conocedor de este problema, advirtió el error y tomó la dosis correcta.

Se recuerda la importancia de Informar a los pacientes de este hecho cuando se dispensa. El laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa. 


Nexavar® (sorafenib) comprimidos 200 mg

Riesgo de confusión entre las presentaciones de Glucosa 5% y los Glucosados hipertónicos 20% y 40% frascos 500 mL de Fresenius Kabi

  • 22/06/2019

Se ha comunicado un incidente en que estuvo a punto de administrarse un frasco de Glucosa 20% en lugar de Glucosa 5%, que se cogió por error del botiquín de una unidad de hospitalización, debido a que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar. Aunque las soluciones hipertónicas de glucosa se utilizaban exclusivamente en el Servicio de Farmacia para preparar nutriciones parenterales, inadvertidamente se había dispensado la Glucosa al 20% en una ocasión a la unidad donde ocurrió el incidente.

Desde el ISMP-España se va a trasladar este problema a Fresenius Kabi.

Para evitar posibles errores por administración equivocada de soluciones hipertónicas de glucosa (20% o mayor) se recuerda consultar las recomendaciones recogidas en el Boletín del ISMP-España sobre “Errores por administración de soluciones de gran volumen no adecuadas para vía intravenosa directa”. En concreto, la utilización de estas soluciones de glucosa hipertónica (≥ 20%) se debe restringir al Servicio de Farmacia y se deben almacenar en un lugar separado de las soluciones de fluidoterapia y de otras soluciones intravenosas, con el fin de evitar cualquier confusión entre ellas.



Glucosa 5% y Glucosados hipertónicos al 20% y 40% Fresenius Kabi

Confusión entre las presentaciones de Mitomycin-C® 10 mg y 40 mg

  • 26/04/2019

Los envases de las presentaciones de Mitomycin-C® de 10 mg y 40 mg (mitomicina) tienen un diseño idéntico, y aunque su tamaño difiere un poco, presentan el riesgo de confundirse.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo de este problema después de detectar un error que ocurrió al seleccionar un vial de 40 mg en lugar de uno de 10 mg para una preparación. El error afortunadamente se detectó antes de la administración porque el color azul del preparado era más intenso de lo habitual.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda separar claramente las dos presentaciones en el almacenamiento y poner una nota alertando de su similitud.



Mitomycin-C® 40 mg y 10 mg polvo para solución inyectables

Se mantiene el riesgo de administrar por vía intravenosa las ampollas bebibles de Hidroferol® (calcifediol) 0,266 mg

  • 26/03/2019

Como se indicó en esta sección el 28/10/2017, el Hidroferol® (calcifediol), medicamento destinado a la administración por vía oral, viene acondicionado en ampollas de cristal ámbar utilizadas para acondicionar los medicamentos inyectables.

Este diseño del envase, no adecuado para un medicamento que se administra por vía oral, unido a un etiquetado poco legible (serigrafía en blanco y letras de pequeño tamaño) puede dar lugar a que se administre inadvertidamente por vía intravenosa. También puede confundirse fácilmente con medicamentos inyectables que presentan una apariencia similar.

El ISMP-España ya ha comunicado en varias ocasiones a la AEMPS la necesidad de modificar el acondicionamiento del Hidroferol®, de forma que su presentación sea adecuada a la vía oral y se evite el riesgo de administración por vía equivocada. Sin embargo, este cambio no se ha producido, por lo que siguen notificándose errores al respecto. El último, esta misma semana. Por ello, se recuerda que es conveniente dispensar las ampollas reetiquetadas, indicando que son para administración por vía oral, y advertir de este problema a los profesionales sanitarios implicados en su uso, incorporando un mensaje en el programa de prescripción electrónica asociado a la administración de Hidroferol® (calcifediol) solución oral.

Por lo que respecta a los errores de dosificación con este medicamento, a los que también aludíamos en esta sección el 28/10/2017, la AEMPS ha publicado recientemente una nota de seguridad que recomendamos consultar, ya que recoge varias recomendaciones dirigidas a los prescriptores y a los farmacéuticos para evitar estos errores.



Hidroferol® 0,266 mg/1,5 mL solución oral

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.