Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® 100 mg/2 mL (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg/2 mL

  • 26/05/2021

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma®, debido a que presentan el mismo volumen y una apariencia similar, por su tamaño y etiquetado en color verde.

Por ello, se recomienda tomar las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento, dispensación y/o administración de estos medicamentos.



Tiaprizal® 100 mg y Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg ampollas de 2 mL

Se recuerda el riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Inhixa® (enoxaparina)

  • 18/05/2021

Como se indicó en esta sección el 28/6/2020, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina) no está etiquetado. Sólo está etiquetada la jeringa, lo que hace particularmente difícil leer el nombre y la dosis de enoxaparina que contienen.

 

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de que el blíster esté etiquetado con todos los elementos críticos, al igual que otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sin embargo, el laboratorio no considera necesario realizar ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones advirtiendo de este riesgo.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor. 



Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Riesgo de errores de dosificación con Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comprimidos recubiertos

  • 28/03/2021

Los comprimidos recubiertos de Esbriet® (pirfenidona) de 267 mg vienen acondicionados en blísteres de 21 comprimidos que tienen un etiquetado que puede dar lugar a errores de dosificación.

Cada blíster está etiquetado con los días de la semana y con pictogramas que indican los horarios de las tomas (mañana-mediodía-noche), de forma que cada día de la semana y toma tiene un alveolo con un comprimido.  Sin embargo, esta presentación de Esbriet está indicada para comenzar el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática de forma escalonada, de manera que la primera semana el paciente tiene que tomar una dosis de 267 mg/8h, la segunda semana de 534 mg/8h y la tercera de 801 mg /8h. Esto implica tomar la primera semana 1 comprimido por toma, la segunda semana 2 comprimidos y la tercera 3 comprimidos, con lo que a partir de la segunda semana el paciente tendría que coger comprimidos de dos o tres blísteres a la vez, respectivamente. Todo ello complica la toma de la medicación y puede llevar a errores en la administración del medicamento por los pacientes o sus familiares o cuidadores.

Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. El ISMP-España ha comunicado este problema a la AEMPS, recomendando que el laboratorio fabricante elimine estos pictogramas del etiquetado y etiquete cada comprimido individualmente con indicación de su composición cuantitativa.



Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comp

Confusión entre los envases de Cisatracurio Normon® 10 mg/5 ml y 20 mg/mL solución inyectable

  • 30/12/2020

Se ha recibido una notificación que refiere errores en la dispensación de los viales de Cisatracurio Normon® de 10 mg/5ml y 20 mg/10 ml, debido a la similitud en la apariencia entre los envases y los viales de estos medicamentos. Contribuye aún más al error el hecho de que su composición está indicada mediante la concentración por mililitro (2 mg/ml) y que el volumen de una presentación (10 ml) coincide con la cantidad total de la otra presentación (10 mg).

Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Cisatracurio Normon® viales de 10 mg/5 ml y 20 mg/10 ml

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL

  • 26/12/2020

Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL. Como se indicó en esta sección el 23/8/2019 y en el Boletín 49 del ISMP-España, estas ampollas tienen una apariencia muy similar, con un serigrafiado y tamaño parecidos. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado todavía el acondicionamiento de estos medicamentos, de forma que se puedan distinguir fácilmente.  

Para evitar errores con este medicamento de alto riesgo, se recomienda adquirir una de estas presentaciones a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.



Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

Riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de 10 mL de Bupivacaína® B. Braun 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

  • 30/11/2020

Se han recibido algunas notificaciones describiendo el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL.  Estas ampollas presentan una gran similitud, al tener el mismo acondicionamiento y tamaño, y un diseño de etiquetado idéntico. Sólo se diferencian en el color utilizado en la etiqueta para indicar la dosis por volumen total y el porcentaje, texto que es menos visible que el resto de información de la etiqueta.

 

Se recomienda informar a los profesionales que los manejan de este posible error para que extremen las precauciones.



Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

Riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Inhixa® (enoxaparina)

  • 28/11/2020

Se han recibido varias notificaciones que describen la dificultad de leer la dosis de enoxaparina en el etiquetado de las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina). El blíster en el que vienen acondicionadas no está etiquetado, a diferencia de lo que ocurre con otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sólo está etiquetada la jeringa y la legilibilidad de dicho etiquetado se ve reducida por su colocación en la jeringa y por el blíster, siendo necesario desemblistarlas para verificar la dosis.

 

Una notificación explica incluso que, ante esta dificultad para leer correctamente el etiquetado e identificar la dosis, el personal de enfermería refiere que en ocasiones se guía inicialmente por el color para seleccionar una dosis, saca la jeringa del blíster para comprobarla y tira la jeringa si no es correcta.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.



Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Confusión entre las ampollas de Elgadil® 5 mg/mL (urapidil) y Eufilina®200 mg/10 mL (teofilina ) solución inyectable

  • 28/08/2020
Se ha recibido la notificación de un error que ocurrió al confundirse las ampollas de 10 mL de Elgadil® 5 mg/mL (urapidil) con las de Eufilina®200 mg (teofilina) solución inyectable. Estas ampollas tienen un diseño de etiquetado idéntico y el mismo tamaño, por lo que presentan una apariencia similar. 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir las ampollas de urapidil a otro proveedor, con el fin de que su apariencia sea distinta.



Elgadil® 5 mg/mL amp 10 mL


Eufilina® 200 mg amp 10 mL

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.