Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de errores de sobredosificación asociados al etiquetado de las ampollas de DigoKern® 0,25 mg/mL solution for injection

  • 22/03/2023

Las ampollas de digoxina DigoKern® 0,25 mg/mL solution for injection, disponibles actualmente en nuestro país para hacer frente al desabastecimiento temporal de Digoxina Kern Pharma 0,25 mg/mL solución inyectable, presentan un riesgo elevado de que se produzcan errores de dosificación.

 

La expresión de la dosis de digoxina en el etiquetado induce a error, ya que se indica como “0,25 mg/mL” en el nombre y a continuación también como “0,25 mg/ 1 mL”, cuando el contenido de digoxina de estas ampollas es de 0,5 mg/ 2 mL. Tampoco aparece el volumen en el etiquetado de la ampolla.

 

Para evitar errores con este medicamento, desde el ISMP-España se recomienda a los centros que informen de este problema a todos los profesionales sanitarios y que reetiqueten las ampollas indicando la cantidad total de digoxina que contienen por volumen total.



DigoKern® 0,5 mg/2 mL


Digoxina KernPharma® 0,5 mg/2 mL

Confusión entre las ampollas de Amchafibrín® (ácido tranexámico) 500 mg/5 mL y Flumazenil Altan® 0,5 mg/ 5 mL

  • 29/12/2022
Se han recibido algunas notificaciones informando del riesgo de confusión entre las ampollas de Amchafibrín® y Flumazenil Altan®, debido a que presentan una apariencia similar (el mismo tamaño y serigrafiado en color negro) y su legilibilidad es escasa por el serigrafiado.  En una ocasión se llegó a administrar equivocadamente Flumazenil® en lugar de Amchafibrín®.

Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir el flumazenilo a otro proveedor.


Amchafibrín® 500 mg/5 mL y Flumazenil Altan® 0,5 mg/ 5 mL ampollas

Confusión entre las ampollas de Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL y Buscapina® 20 mg/mL (butilescopolamina bromuro) ampollas

  • 30/11/2022

Se han recibido notificaciones que describen errores en la dispensación, por confusión entre las ampollas de Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL y Buscapina® 20 mg/mL, que tienen un etiquetado análogo y un tamaño muy pequeño, presentando una apariencia similar.


Para evitar posibles errores se recomienda almacenar estos medicamentos en ubicaciones separadas y bien diferenciadas, incluyendo si es preciso alertas que adviertan del riesgo de confusión.


Aprovechamos la ocasión para informar de otras notificaciones que refieren errores en la prescripción y administración al suponer que la Buscapina®, cuyo principio activo se indica en el etiquetado y ficha técnica como “butilbromuro de escopolamina” es una sal de la escopolamina y que es equivalente a la “escopolamina hidrobromuro” que contienen otros medicamentos. Para evitar este error, el ISMP-España recomienda denominar en los sistemas de información de los centros al principio activo de la Buscapina® como “butilescopolamina bromuro”, nombre con el que se designa también este principio activo en CIMA.



Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL amp


Buscapina®20 mg/mL amp

Riesgo de errores de dosificación asociados al cambio del etiquetado de las ampollas y viales de Noradrenalina B.Braun®

  • 11/08/2022
La expresión de la dosis en el etiquetado de las ampollas y viales de Noradrenalina B.Braun® ha cambiado para adaptarse a la normativa europea, de manera que la dosis se expresa ahora mediante su contenido en noradrenalina base en lugar de como noradrenalina bitartrato, Así, las ampollas y viales que se denominaban Noradrenalina B.Braun® 1 mg/mL concentrado para solución para perfusión, porque su concentración se expresaba como noradrenalina bitartrato, han pasado a llamarse Noradrenalina B.Braun® 0,5 mg/mL, al indicar su concentración como noradrenalina base. No obstante, no se ha modificado la cantidad que contienen de noradrenalina; sólo la forma de expresarla en el nombre.  

Se han recibido notificaciones que describen la confusión que se ha producido en los centros al recibir el medicamento con el nuevo etiquetado, cuyo diseño no se ha modificado ni en las ampollas o viales ni en el embalaje, sin haber sido informados antes adecuadamente.
 
La AEMPS ha emitido una nota informativa advirtiendo del cambio en los nombres de las noradrenalinas B.Braun, Normon y Norages, que se recomienda consultar, y ha contactado con los laboratorios titulares para que informen convenientemente a los hospitales cuando distribuyan la medicación con el nuevo nombre. La SEFH ha difundido una infografía al respecto.
 
Desde el ISMP-España, se recomienda a los centros que informen de este cambio a todos los profesionales sanitarios; realicen los cambios pertinentes en el sistema de prescripción electrónica, eMAR y/o en las bibliotecas de las bombas de infusión; y que eviten que coexistan en las unidades medicamentos con el nombre antiguo y con el nombre nuevo para prevenir errores en la preparación o en la administración.


Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO ANTERIOR)


Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO NUEVO)

Confusión entre los envases de Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial

  • 27/02/2022
Se ha recibido un error que describe que se utilizó equivocadamente Etopósido Accord® 20 mg/mL en lugar de Gemcitabina Accord® 1000 mg en una preparación. La confusión se atribuyó, entre otras causas, al hecho de que los envases de estos medicamentos tienen unos colores parecidos y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca.
 
Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial

Riesgo de confusión entre los envases de Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg comprimidos recubiertos

  • 23/02/2022
Los envases de los medicamentos Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg comprimidos tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca. 

Se ha recibido una comunicación advirtiendo del riesgo de que se puedan confundir cuando se efectúa su dispensación en un Servicio de farmacia Hospitalaria a pacientes externos. 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.  


Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Fentanest® 0,15 mg/ 3 mL (fentanilo) y Ondansetron Normon® 4 mg/ 2 mL

  • 30/12/2021

Se siguen recibiendo notificaciones que describen el riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo) con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg, particularmente cuando se utilizan en Quirófanos. Estas ampollas están serigrafiadas en rojo y tienen un tamaño parecido, por lo que presentan una apariencia similar.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir el ondansetron a otro proveedor.



Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg

Confusión entre los comprimidos de Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

  • 28/12/2021
Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre Carbamazepina Normon® comprimidos de 200 mg y Lormetazepam Normon® comprimidos de 2 mg, debido a que su acondicionamiento en dosis unitarias presenta una apariencia similar. En una ocasión se llegó a dispensar y administrar un comprimido de Carbamazepina en lugar de Lormetazepam.
 
Para evitar posibles errores por confusión entre estos medicamentos se recomienda adquirirlos a proveedores diferentes. 


Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
 

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