Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de errores de dosificación asociados al cambio del etiquetado de las ampollas y viales de Noradrenalina B.Braun®

  • 11/08/2022
La expresión de la dosis en el etiquetado de las ampollas y viales de Noradrenalina B.Braun® ha cambiado para adaptarse a la normativa europea, de manera que la dosis se expresa ahora mediante su contenido en noradrenalina base en lugar de como noradrenalina bitartrato, Así, las ampollas y viales que se denominaban Noradrenalina B.Braun® 1 mg/mL concentrado para solución para perfusión, porque su concentración se expresaba como noradrenalina bitartrato, han pasado a llamarse Noradrenalina B.Braun® 0,5 mg/mL, al indicar su concentración como noradrenalina base. No obstante, no se ha modificado la cantidad que contienen de noradrenalina; sólo la forma de expresarla en el nombre.  

Se han recibido notificaciones que describen la confusión que se ha producido en los centros al recibir el medicamento con el nuevo etiquetado, cuyo diseño no se ha modificado ni en las ampollas o viales ni en el embalaje, sin haber sido informados antes adecuadamente.
 
La AEMPS ha emitido una nota informativa advirtiendo del cambio en los nombres de las noradrenalinas B.Braun, Normon y Norages, que se recomienda consultar, y ha contactado con los laboratorios titulares para que informen convenientemente a los hospitales cuando distribuyan la medicación con el nuevo nombre. La SEFH ha difundido una infografía al respecto.
 
Desde el ISMP-España, se recomienda a los centros que establezcan las medidas oportunas para evitar errores. En concreto, se aconseja que informen de este cambio a todos los profesionales sanitarios; realicen los cambios pertinentes en el sistema de prescripción electrónica, eMAR y/o en las bibliotecas de las bombas de infusión; y que eviten que coexistan en las unidades medicamentos con el nombre antiguo y con el nombre nuevo para prevenir errores en la preparación o en la administración.


Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO ANTERIOR)


Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO NUEVO)

Confusión entre los envases de Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial

  • 27/02/2022
Se ha recibido un error que describe que se utilizó equivocadamente Etopósido Accord® 20 mg/mL en lugar de Gemcitabina Accord® 1000 mg en una preparación. La confusión se atribuyó, entre otras causas, al hecho de que los envases de estos medicamentos tienen unos colores parecidos y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca.
 
Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial

Riesgo de confusión entre los envases de Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg comprimidos recubiertos

  • 23/02/2022
Los envases de los medicamentos Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg comprimidos tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca. 

Se ha recibido una comunicación advirtiendo del riesgo de que se puedan confundir cuando se efectúa su dispensación en un Servicio de farmacia Hospitalaria a pacientes externos. 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.  


Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Fentanest® 0,15 mg/ 3 mL (fentanilo) y Ondansetron Normon® 4 mg/ 2 mL

  • 30/12/2021

Se siguen recibiendo notificaciones que describen el riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo) con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg, particularmente cuando se utilizan en Quirófanos. Estas ampollas están serigrafiadas en rojo y tienen un tamaño parecido, por lo que presentan una apariencia similar.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir el ondansetron a otro proveedor.



Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg

Confusión entre los comprimidos de Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

  • 28/12/2021
Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre Carbamazepina Normon® comprimidos de 200 mg y Lormetazepam Normon® comprimidos de 2 mg, debido a que su acondicionamiento en dosis unitarias presenta una apariencia similar. En una ocasión se llegó a dispensar y administrar un comprimido de Carbamazepina en lugar de Lormetazepam.
 
Para evitar posibles errores por confusión entre estos medicamentos se recomienda adquirirlos a proveedores diferentes. 


Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

Riesgo de confusión de los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g

  • 26/11/2021

Los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g tienen un tamaño análogo y el mismo diseño, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos medicamentos.

El ISMP-España informó a la AEMPS de este problema, que lo ha comunicado al laboratorio para valorar un cambio en el diseño. Mientras esto se hace efectivo, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, con el fin de diferenciarlos y evitar posibles errores.



Cuatrocrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g

“Decíamos ayer”: confusión entre los envases y los blíster de Misofar® comprimidos vaginales de 25 y 200 microgramos

  • 20/11/2021
Los envases y los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar, como ya se ha advertido en ocasiones anteriores en esta sección.  Las indicaciones de estas presentaciones son diferentes, por lo que los errores por confusión entre ambas, particularmente la utilización de la dosis de 200 microgramos en las situaciones en que está indicada  la de 25 microgramos, pueden dar lugar a eventos adversos graves en las pacientes.

Se siguen recibiendo comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dispensar estos medicamentos, por la similitud en su apariencia.

Se recuerda la necesidad de tomar medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster de forma que sea posible diferenciarlos fácilmente.


Misofar® (misoprostol) comp vag 25 microgramos


Misofar® (misoprostol) comp vag 200 microgramos

Riesgo de confusiones asociadas al etiquetado de los viales de Medaxone (ceftriaxona) 1 g vial y Zepilén (cefazolina) 1 y 2 g

  • 12/10/2021

Los medicamentos Zepilén® 1 g (cefazolina) y Medaxone® 1 y 2 g (ceftriaxona) presentan un acondicionamiento muy parecido y un etiquetado en el que predomina el nombre del laboratorio, mientras que el nombre del principio activo tiene una letra muy pequeña resultando poco legible.  

Se han recibido notificaciones comunicando errores en la dispensación, motivados por dicha similitud, así como dificultad para identificar el nombre del antibiótico en el etiquetado.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a otro proveedor.



Zepilén®(cefazolina) 1 g y Medaxone® (ceftriaxona) 1 g

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
 

  • Paseo San Vicente, 58, 37007 Salamanca Tel. (34) 923 29 11 00 Ext. 55257

  • ismp@usal.es
  • © 2015 ISMP España