Las ampollas de digoxina DigoKern® 0,25 mg/mL solution for injection, disponibles actualmente en nuestro país para hacer frente al desabastecimiento temporal de Digoxina Kern Pharma 0,25 mg/mL solución inyectable, presentan un riesgo elevado de que se produzcan errores de dosificación.
La expresión de la dosis de digoxina en el etiquetado induce a error, ya que se indica como “0,25 mg/mL” en el nombre y a continuación también como “0,25 mg/ 1 mL”, cuando el contenido de digoxina de estas ampollas es de 0,5 mg/ 2 mL. Tampoco aparece el volumen en el etiquetado de la ampolla.
Para evitar errores con este medicamento, desde el ISMP-España se recomienda a los centros que informen de este problema a todos los profesionales sanitarios y que reetiqueten las ampollas indicando la cantidad total de digoxina que contienen por volumen total.
![]() DigoKern® 0,5 mg/2 mL |
![]() Digoxina KernPharma® 0,5 mg/2 mL |
![]() Amchafibrín® 500 mg/5 mL y Flumazenil Altan® 0,5 mg/ 5 mL ampollas |
Se han recibido notificaciones que describen errores en la dispensación, por confusión entre las ampollas de Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL y Buscapina® 20 mg/mL, que tienen un etiquetado análogo y un tamaño muy pequeño, presentando una apariencia similar.
Para evitar posibles errores se recomienda almacenar estos medicamentos en ubicaciones separadas y bien diferenciadas, incluyendo si es preciso alertas que adviertan del riesgo de confusión.
Aprovechamos la ocasión para informar de otras notificaciones que refieren errores en la prescripción y administración al suponer que la Buscapina®, cuyo principio activo se indica en el etiquetado y ficha técnica como “butilbromuro de escopolamina” es una sal de la escopolamina y que es equivalente a la “escopolamina hidrobromuro” que contienen otros medicamentos. Para evitar este error, el ISMP-España recomienda denominar en los sistemas de información de los centros al principio activo de la Buscapina® como “butilescopolamina bromuro”, nombre con el que se designa también este principio activo en CIMA.
![]() Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL amp |
![]() Buscapina®20 mg/mL amp |
![]() Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO ANTERIOR) |
![]() Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO NUEVO) |
![]() Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial |
![]() Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg |
Se siguen recibiendo notificaciones que describen el riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo) con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg, particularmente cuando se utilizan en Quirófanos. Estas ampollas están serigrafiadas en rojo y tienen un tamaño parecido, por lo que presentan una apariencia similar.
Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir el ondansetron a otro proveedor.
![]() Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg |
Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg |
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Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. |
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