Etiquetado/envasado proclive a error

Se ha recibido un error que describe que se utilizó equivocadamente Etopósido Accord® 20 mg/mL en lugar de Gemcitabina Accord® 1000 mg en una preparación. La confusión se atribuyó, entre otras causas, al hecho de que los envases de estos medicamentos tienen unos colores parecidos y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca.
 
Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Se siguen recibiendo notificaciones que describen el riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo) con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg, particularmente cuando se utilizan en Quirófanos. Estas ampollas están serigrafiadas en rojo y tienen un tamaño parecido, por lo que presentan una apariencia similar.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir el ondansetron a otro proveedor.

Los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g tienen un tamaño análogo y el mismo diseño, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos medicamentos.

El ISMP-España informó a la AEMPS de este problema, que lo ha comunicado al laboratorio para valorar un cambio en el diseño. Mientras esto se hace efectivo, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, con el fin de diferenciarlos y evitar posibles errores.

Los envases y los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar, como ya se ha advertido en ocasiones anteriores en esta sección.  Las indicaciones de estas presentaciones son diferentes, por lo que los errores por confusión entre ambas, particularmente la utilización de la dosis de 200 microgramos en las situaciones en que está indicada  la de 25 microgramos, pueden dar lugar a eventos adversos graves en las pacientes.

Se siguen recibiendo comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dispensar estos medicamentos, por la similitud en su apariencia.

Se recuerda la necesidad de tomar medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster de forma que sea posible diferenciarlos fácilmente.

Los medicamentos Zepilén® 1 g (cefazolina) y Medaxone® 1 y 2 g (ceftriaxona) presentan un acondicionamiento muy parecido y un etiquetado en el que predomina el nombre del laboratorio, mientras que el nombre del principio activo tiene una letra muy pequeña resultando poco legible.  

Se han recibido notificaciones comunicando errores en la dispensación, motivados por dicha similitud, así como dificultad para identificar el nombre del antibiótico en el etiquetado.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a otro proveedor.