Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de errores por la limitada legilibilidad del serigrafiado de las ampollas de Isoprenalina SALF 0,2 mg/ 1 mL

  • 29/04/2024

Se ha recibido algunas notificaciones informando del riesgo de errores con la Isoprenalina SALF® 0,2 mg/ 1 mL, que se tiene que importar como medicamento extranjero. Este medicamento viene acondicionado en unas ampollas topacio de 1 mL con serigrafía en color verde, que resulta difícilmente legible, por el pequeño tamaño de la letra y por el escaso contraste.

Para evitar posibles errores se recomienda reetiquetar estas ampollas de forma que se puedan leer el nombre del principio activo y la composición.



Isoprenalina SALF® 0,2 mg/ 1 mL

Errores de sobredosificación asociados al etiquetado de Depakine ® 400 mg vial (valproato sódico)

  • 24/03/2024
Los viales de Depakine® 400 mg comercializados en nuestro país expresan el contenido de valproato sódico en el etiquetado del cartonaje mediante la concentración por mililitro, resultante de reconstituir el polvo con la ampolla de disolvente. Sólo se indica la cantidad total del medicamento en letra muy pequeña en la parte inferior del cartonaje.
 
Este etiquetado puede llevar fácilmente a que se interprete equivocadamente que la concentración (100 mg/mL) se corresponda con el contenido total de los viales (400 mg), y como consecuencia se administre una dosis 4 veces mayor a la prescrita.
 
Esta fue la causa de un error que describe cómo, ante una prescripción de una dosis de 400 mg de Depakine®, se administraron 4 viales (1600 mg) en la unidad de hospitalización.

Para evitar estos errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor que tenga un etiquetado más seguro o bien reetiquetar los viales de Depakine® indicando la cantidad total que contienen de forma más visible.

Depakine® 400 mg vial

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Midazolam 50 mg Normon

  • 24/02/2024

Como se indicó en esta sección en 2016  y 2019, las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y de Midazolam 50 mg de Normon presentan una apariencia similar, ya que tienen el mismo tamaño y un serigrafiado muy similar, con el etiquetado dispuesto en la parte superior de la ampolla y unas anillas de color verde y amarillo.

 

Se han notificado algunos incidentes que describen errores en el almacenamiento o en la dispensación, que podrían haber dado lugar a errores en la administración.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.  



Mepivacaína 2% 10 mL y Midazolam Normon 50 mg/10 mL

Confusión entre los viales de Gemcitabina Accord® 2 g/20 mL y Citarabina Accord® 2 g/20 mL

  • 31/10/2023

El etiquetado de los envases y viales de Gemcitabina Accord® 2 g/20 mL  y Citarabina Accord®  2 g/20 mL se parece, ya que predomina el color del fondo y la imagen de marca. Aunque el recuadro con el nombre del medicamento y la dosis es de distinto color, no resulta suficiente.

 

Se han recibido algunas notificaciones que describen como se cogió equivocadamente un medicamento por otro (Citarabina en lugar de Gemcitabina) cuando se iban a utilizar en una preparación. Afortunadamente los errores se detectaron en el momento de cargar el vial o en los controles posteriores a la preparación, por lo que no llegaron a los pacientes.

 

Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.



Gemcitabina Accord® 2 g/20 mL vial y Citarabina Accord® 2 g/ 20 mL vial

Siguen ocurriendo errores por administrarse equivocadamente por vía intravenosa las ampollas orales de Hidroferol® (calcifediol) 0,266 mg

  • 28/10/2023

Como se indicó en esta sección en 2017 y 2019, el Hidroferol® (calcifediol) es un medicamento destinado a la administración por vía oral, pero viene acondicionado en las ampollas de cristal ámbar utilizadas para acondicionar los medicamentos inyectables.

Este diseño del envase, no adecuado para un medicamento que se administra por vía oral, unido a un etiquetado poco legible (serigrafía en blanco y letras de pequeño tamaño) puede dar lugar a que se administre inadvertidamente por vía intravenosa. También puede confundirse fácilmente con medicamentos inyectables que presentan una apariencia similar.  

El ISMP-España comunicó en varias ocasiones a la AEMPS la necesidad de modificar el acondicionamiento del Hidroferol®, de forma que su presentación sea adecuada a la vía oral y se evite el riesgo de administración por vía equivocada. Sin embargo, este cambio no se ha realizado, y se ha recibido la notificación de un nuevo incidente al respecto.

Por ello, se recuerda que es conveniente dispensar las ampollas reetiquetadas, indicando que son para administración por vía oral, y advertir de este problema a los profesionales sanitarios implicados en su uso, incorporando un mensaje en el programa de prescripción electrónica asociado a la administración de Hidroferol® (calcifediol) solución oral.



Hidroferol® 0,266 mg/1,5 mL solución oral

Riesgo de conservación incorrecta de los viales de Fetcroja 1 g (cefiderocol)

  • 24/09/2023
El etiquetado de los viales del nuevo antibiótico Fetcroja® 1 g (cefiderocol) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado, ni tampoco tiene ninguna otra advertencia al respecto. Por ello, existe un elevado riesgo de que se almacene fuera de frigorífico cuando se dispensan los viales a las unidades de hospitalización. 
 
El cartonaje del envase de 10 viales del medicamento tampoco tiene en la cara frontal el símbolo de conservación en frigorífico. Este símbolo aparece en la cara posterior, en el margen superior derecho de la blue box junto con el Código Nacional. También en la cara superior se indica: "Conservar en nevera. Conservar en la caja original para protegerlo de la luz".
 
Para asegurar su correcta conservación, se recomienda reetiquetar los viales con la advertencia de conservar en nevera. También se debe advertir de esta circunstancia a todos los profesionales implicados en el uso de este medicamento. 



Fetcroja® 1 g (cefiderocol) envase


Fetcroja® 1 g (cefiderocol) viales

Confusión entre las bolsas de Ciprofloxacino Normon® 2 mg/mL 100 mL y Levobupivacaína Normon® 1,25 mg/mL 100 mL

  • 23/08/2023
Las bolsas de 100 mL de los medicamentos Ciprofloxacino Normon® 2 mg/mL y Levobupivacaína Normon® 1,25 mg/mL destinados a la administración por vía intravenosa y epidural, respectivamente, presentan una apariencia similar, con el riesgo de que se produzcan errores por confusión entre ambos. Se ha recibido una notificación que describía la administración por vía epidural de la perfusión de ciprofloxacino en lugar de levobupivacaína. 

Para evitar errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. Además, si se adquiere la solución de Levobupivacaína, se recomienda reetiquetar con una etiqueta llamativa que indique “Vía epidural”, dado que la indicación de la vía es poco visible en el etiquetado y su formato es idéntico al de otros medicamentos destinados a la vía intravenosa.



Ciprofloxacino Normon® 2mg/mL


Levobupivacaína Normon® 1,25mg/mL

Errores de dosificación asociados al etiquetado de Heparina sódica Rovi ® solución inyectable

  • 04/08/2023

La expresión de la dosis de heparina en el etiquetado de la  Heparina sódica Rovi 1.000 UI/mL y 5.000 UI/mL viales de 5 mL es proclive a error, ya que el contenido en heparina sólo se indica en el etiquetado de los viales mediante la concentración por mililitro.

Se puede interpretar equivocadamente que la concentración se corresponde con el contenido total de los viales, que tienen 5 mL, y como resultado administrar una dosis 5 veces mayor a la deseada, como ha ocurrido en alguna ocasión.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS la necesidad de que en el etiquetado de estos viales se indique de forma destacada la cantidad total y el volumen total de heparina, en lugar de utilizar sólo la concentración, y la AEMPS está gestionando con el laboratorio titular la incorporación de este cambio.

Hasta que se realice esta modificación en el etiquetado, se recomienda reetiquetar los viales en aquellos centros en los que se utilice esta heparina.



Heparina sódica Rovi® 1.000 UI/mL y 5.000 UI/mL viales 5 mL