Se ha recibido una notificación que refiere errores en la dispensación de los viales de Cisatracurio Normon® de 10 mg/5ml y 20 mg/10 ml, debido a la similitud en la apariencia entre los envases y los viales de estos medicamentos. Contribuye aún más al error el hecho de que su composición está indicada mediante la concentración por mililitro (2 mg/ml) y que el volumen de una presentación (10 ml) coincide con la cantidad total de la otra presentación (10 mg).
Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.
![]() Cisatracurio Normon® viales de 10 mg/5 ml y 20 mg/10 ml |
Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL. Como se indicó en esta sección el 23/8/2019 y en el Boletín 49 del ISMP-España, estas ampollas tienen una apariencia muy similar, con un serigrafiado y tamaño parecidos. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.
A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado todavía el acondicionamiento de estos medicamentos, de forma que se puedan distinguir fácilmente.
Para evitar errores con este medicamento de alto riesgo, se recomienda adquirir una de estas presentaciones a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.
![]() Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL |
Se han recibido algunas notificaciones describiendo el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL. Estas ampollas presentan una gran similitud, al tener el mismo acondicionamiento y tamaño, y un diseño de etiquetado idéntico. Sólo se diferencian en el color utilizado en la etiqueta para indicar la dosis por volumen total y el porcentaje, texto que es menos visible que el resto de información de la etiqueta.
Se recomienda informar a los profesionales que los manejan de este posible error para que extremen las precauciones.
![]() Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL |
Se han recibido varias notificaciones que describen la dificultad de leer la dosis de enoxaparina en el etiquetado de las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina). El blíster en el que vienen acondicionadas no está etiquetado, a diferencia de lo que ocurre con otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sólo está etiquetada la jeringa y la legilibilidad de dicho etiquetado se ve reducida por su colocación en la jeringa y por el blíster, siendo necesario desemblistarlas para verificar la dosis.
Una notificación explica incluso que, ante esta dificultad para leer correctamente el etiquetado e identificar la dosis, el personal de enfermería refiere que en ocasiones se guía inicialmente por el color para seleccionar una dosis, saca la jeringa del blíster para comprobarla y tira la jeringa si no es correcta.
Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.
![]() Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI |
![]() Elgadil® 5 mg/mL amp 10 mL |
![]() Eufilina® 200 mg amp 10 mL |
![]() Morfina B Braun® 1 mg/mL |
![]() Morfina B Braun® 10 mg/mL |
![]() Heparina sódica Rovi® 1.000 UI/mL y 5.000 UI/mL |
![]() Imagen lateral del etiquetado de Heparina sódica Rovi® |
Como se indicó en esta sección el 18/4/2016, las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y de Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco.
El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de evitar serigrafiados, para facilitar la legilibilidad y mejorar la diferenciación de estos medicamentos. Sin embargo, no se ha realizado ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones que advierten del riesgo de confusión entre estos medicamentos que son de alto riesgo.
Para evitar posibles errores, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.
![]() Noradrenalina Normon® 1 mg/mL amp 10 mL |
![]() Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL |
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Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. |
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