Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de confusión entre los envases de Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina) y Nuvacthén Depot® 1 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

  • 29/02/2020

Los envases de Syntocinón® (oxitocina) y de Nuvacthén depot (tetracosactido) tienen un tamaño idéntico y un diseño muy parecido en el que predomina la imagen de marca del laboratorio Alfasigma, por lo que es posible que se puedan confundir cuando se almacenan o dispensan.

Este riesgo de confusión ocurre también entre estos medicamentos y el Synacthén® (tetracosáctido), disponible como medicación extranjera (véase noticia aparecida en esta sección el 14/8/2019).

Para evitar posibles errores por confusión, se recomienda adquirir la oxitocina a otro proveedor.



Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina)


Nuvacthén depot® 1 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

Persiste la confusión entre los envases y los blíster de Misofar® comprimidos vaginales de 25 y 200 microgramos

  • 22/02/2020
Tanto los envases como los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar, como ya se advirtió en esta sección el 30/6/2017. Desde entonces, el laboratorio ha cambiado el diseño del envase, pero los nuevos cartonajes siguen siendo muy parecidos y los blíster son idénticos. Por ello, no es de extrañar que se sigan recibiendo notificaciones comunicando errores al dispensar estos medicamentos, con el consiguiente riesgo para las pacientes.

Es conveniente que se tomen medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster para diferenciarlos.


Misofar® (misoprostol) comp vag 25 microgramos


Misofar® (misoprostol) comp vag 200 microgramos

Se mantiene el riesgo de confusión entre las ampollas de Fentanest® 0,15 mg/ 3 mL (fentanilo) y Ondansetron Normon® 4 mg/ 2 mL. Cambio del etiquetado del Hidrocloruro de Petidina®

  • 22/02/2020

Se siguen recibiendo notificaciones que describen el riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo) con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg, particularmente cuando se utilizan en Quirófanos. Estas ampollas están serigrafiadas en rojo y tienen un tamaño parecido, por lo que presentan una apariencia similar.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir el ondansetron a otro proveedor.

También advertíamos el 8/6/2016 y el 18/2/2020 en esta sección de la similitud entre las ampollas de Fentanest® y el Hidrocloruro de petidina GES®, pero nos han informado que ha cambiado recientemente el diseño del etiquetado de estas últimas, al comercializarse como Hidrocloruro de petidina Altan®, y ahora vienen con una etiqueta en papel más legible que permite distinguirlas del Fentanest®.



Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y Mepivacaína Normon 2%® solución inyectable 2 mL

  • 06/12/2019
Como se indicó en esta sección el 10/6/2015 y el 23/11/2017, las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y de Mepivacaína Normon 2%® 2 mL presentan una apariencia similar, ya que tienen el mismo tamaño, el mismo serigrafiado con letras en color verde y un emblistado similar, por lo que pueden confundirse fácilmente.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado el acondicionamiento de estos medicamentos y siguen recibiéndose notificaciones que advierten de la confusión entre estos medicamentos.
Para evitar errores se recomienda adquirir uno de ellos a  otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.


Mepivacaína Normon 2% 2 mL


Tramadol Normon 100 mg / 2 mL

Cambio del etiquetado de las ampollas de Suplecal® mini-plasco solución inyectable 10 mL

  • 28/11/2019

El etiquetado de las ampollas de Suplecal® mini-plasco solución inyectable 10 mL (gluconato cálcico) se ha modificado recientemente, de forma que ahora indica la composición en calcio en mmoles, en lugar de indicarlo en mEq.

Este cambio está generando dudas a los profesionales sanitarios acostumbrados a dosificar este medicamento en mEq. Por ello, se recomienda informar a los profesionales del mismo, para que tomen medidas al respecto y evitar errores en la dosificación.



Suplecal sol iny (etiquetado anterior)


Suplecal sol iny (etiquetado nuevo)

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL Normon

  • 28/09/2019
Se han recibido nuevas notificaciones que comunican el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL de Normon o bien describen errores en el almacenamiento de estas ampollas en quirófanos, que podrían haber dado lugar a errores en la administración.
 
Como se indicó en esta sección el 22/2/2016, estas ampollas son casi idénticas, ya que presentan el mismo tamaño y el mismo serigrafiado con letras en color verde dispuestas de forma similar en la parte superior de la ampolla, por lo que es muy fácil que puedan confundirse.
Se recuerda que estas ampollas son también similares en apariencia a las de Lidocaína 1% y Midazolam 50 mg  de Normon.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.  



Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL

Confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL

  • 23/08/2019
Se han recibido varias notificaciones que describen  errores en el almacenamiento y dispensación de las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL, ya que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar, con el serigrafiado en verde e igual tamaño. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.
Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 



Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

Riesgo de confusión entre los envases de Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina) y Synacthén® 0,25 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

  • 14/08/2019
El medicamento Syntocinón® (oxitocina), comercializado actualmente en España, y el Synacthén® (tetracosáctido), disponible como medicación extranjera, tienen un tamaño idéntico y un diseño muy parecido en el que predomina la imagen de marca del laboratorio Alfasigma.
 
Se ha recibido una comunicación advirtiendo del riesgo de que se puedan confundir, riesgo que se ve favorecido porque ambos medicamentos se tienen que almacenar en frigorífico y su nombre comercial es también parecido.  
 
Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir la oxitocina a un proveedor diferente.



Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina)


Synacthén® 0,25 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.