Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Errores de dosificación por confusión entre las ampollas para nebulizar de budesonida de 0,5 mg/ 2 mL y 1 mg/ 2 mL (Budesonida Aldo-Unión® o Pulmicort®)

  • 22/01/2018
Las ampollas de las dos presentaciones de budesonida en suspensión para nebulización presentan una apariencia similar y pueden confundirse fácilmente. Este problema afecta tanto a las ampollas de Budesonida Aldo-Unión® como a las de Pulmicort®.
 
Adicionalmente, en el etiquetado de ambos medicamentos la cantidad de budesonida se indica mediante la concentración por mililitro (0,25 mg/mL y 0,5 mg/mL), en lugar de mediante la cantidad total por volumen total (0,5 mg/ 2 mL y 1 mg/ 2 mL), produciéndose errores de dosificación por interpretarse que la concentración es la dosis total de budesonida en la ampolla. Favorece aún más estos errores, el hecho de que la concentración de una presentación (0,5 mg/mL) coincida con el contenido total de la otra presentación de 0,25 mg/mL (0,5 mg en 2 mL), lo que ocasiona equívocos en la dispensación y administración. 
 
El ISMP-España lleva notificando este problema desde hace muchos años a la AEMPS, pero este etiquetado no ha sido modificado por considerase que cumple con la normativa europea, ya que estos medicamentos, sorprendentemente, están registrados como medicamentos multidosis. Por ello, siguen recibiéndose notificaciones de errores por confusión entre ambos. 
Se recomienda advertir de este problema a los profesionales que los manejan y, si es posible, reetiquetar o añadir una etiqueta adicional indicando el contenido total de budesonida de la ampolla. 


Budesonida Aldo-Unión® 0,5 mg/2 mL


Budesonida Aldo-Unión® 1 mg/2 mL

“Decíamos ayer”: confusión entre las ampollas de Sandostatín® 0,05 mg (octreótido) y Sandimmun ® 50 mg (ciclosporina)

  • 09/01/2018
Como decíamos ya en el año 2003, las ampollas de Sandostatín® 0,05 mg / 1 mL y de Sandimmun® 50 mg/1 mL  son muy parecidas, con un etiquetado muy similar en diseño y con dos bandas de colores amarillo y azul en la parte superior. Este parecido, unido a la similitud de los nombres, hace que puedan confundirse. 

 
A lo largo de estos años se han recibido notificaciones comunicando errores por confusión entre estos medicamentos, motivados por dichas similitudes, que se han trasladado al laboratorio fabricante y a la AEMPS. Dado que aún no se ha modificado su acondicionamiento, se siguen efectuando recomendaciones para evitar posibles errores por confusión entre ellos: colocar alertas en los lugares de almacenamiento, utilizar preferentemente el nombre del principio activo en todo el circuito, aplicar letras mayúsculas resaltadas para diferenciar los nombres comerciales (SandoSTATIN- SandIMMUN), y utilizar un sistema de código de barras en la dispensación y en la administración.


Sandostatín® 0,05 mg/1 mL


Sandimmun® 50 mg/1 mL

Continúan las confusiones entre las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y Mepivacaína Normon 2%® solución inyectable 2 mL

  • 23/11/2017
Las ampollas de 2 mL de Tramadol 100 mg y de Mepivacaína 2% Normon son muy parecidas (idéntico tamaño y serigrafía en color verde) y presentan un riesgo elevado de confusión, como se indicó en esta sección el 10/6/2015.

 A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado el acondicionamiento de estos medicamentos y siguen recibiéndose notificaciones de errores por confusión entre ambos. 
 
Se recuerda la conveniencia de adquirir estos medicamentos a laboratorios diferentes, dado que esto es posible, para evitar estos errores. 


Mepivacaína Normon 2%® 2 mL


Tramadol Normon® 100 mg / 2 mL

Riesgo de confusión de los envases de Etopósido Tevagen® 100 mg/ 5 mL y Fludarabina Teva® 50 mg/ 2 mL

  • 18/11/2017
Los envases de los medicamentos Etopósido Tevagen® 100 mg/ 5 mL y Fludarabina Teva® 50 mg/ 2 mL tienen el mismo tamaño y un diseño similar, por lo que resultan muy parecidos. 
 
Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos envases y advirtiendo de que al recepcionarse se pueden almacenar equivocadamente y, mientras que la fludarabina precisa conservación en frigorífico, el etopósido no. 
 
Para evitar posibles errores se recomienda advertir de este problema y adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.


Etopósido Tevagen® 100 mg/ 5 mL y Fludarabina Teva® 50 mg/ 2 mL

Riesgo de confusión de los viales de CellCept® 500 mg (micofenolato mofetilo) y de Meropenem Aurovitas® 1000 mg

  • 10/11/2017

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre los viales de CellCept® 500 mg (micofenolato mofetilo) y los viales de Meropenem Aurovitas® 1000 mg. Aunque el diseño del etiquetado de estos medicamentos sea algo diferente, su tamaño similar y particularmente el tapón gris favorecen la similitud .

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, tratando de que su apariencia sea distinta.



CellCept® 500 mg (micofenolato mofetilo) y Meropenem Aurovitas® 1000 mg

Confusión entre las ampollas bebibles de Hidroferol® (calcifediol) 0,266 mg y las ampollas de Furosemida Gesfur® 20 mg

  • 28/10/2017
El Hidroferol® (calcifediol), medicamento destinado a la administración por vía oral, viene acondicionado en ampollas que presentan una apariencia similar (color ámbar, tamaño y serigrafiado) a medicamentos inyectables como Furosemida Gesfur®, por lo que puede administrarse inadvertidamente por vía intravenosa. También puede confundirse fácilmente cuando se almacena o dispensa y administrarse un medicamento erróneo.

El ISMP-España ya ha comunicado a la AEMPS la necesidad de modificar el acondicionamiento del Hidroferol®, de forma que su presentación sea adecuada a la vía oral y se evite el riesgo de administración por vía equivocada y de confusión con otros medicamentos inyectables. Sin embargo, este cambio no se ha producido, por lo que siguen notificándose errores al respecto. Por ello, se recomienda dispensar las ampollas reetiquetadas, indicando que son para administración por vía oral, y advertir este problema  a los profesionales sanitarios implicados en su uso, incorporando un mensaje en el programa de prescripción electrónica asociado a la administración de Hidroferol® (calcifediol).

Aprovechamos la ocasión para informar de que otras notificaciones recibidas describen errores de dosificación de Hidroferol®, debidos a que los pacientes se toman diariamente por error este medicamento. Estas ampollas contienen 0,266 mg (266 microgramos) de calcifediol (15.960 UI de vitamina D) y están indicadas, en adultos, en los casos de deficiencia de vitamina D y en las siguientes situaciones: osteodistrofia renal (cada 5-6 días) y problemas óseos inducidos por tratamiento con corticoides (1 vez al mes).



Hidroferol® 0,266 mg/1,5 mL y Furosemida Gesfur ® 20 mg/2 mL

Confusión entre los envases y los blíster de Misofar® comprimidos vaginales de 25 y 200 microgramos

  • 30/06/2017
Los envases y los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar. Las indicaciones de estas presentaciones son diferentes, por lo que los errores por confusión entre ambas pueden dar lugar a eventos adversos en las pacientes.

Se han recibido comunicaciones advirtiendo del riesgo de que se produzcan errores al dispensar estos medicamentos, por la similitud en su apariencia, y en uno de los casos se llegaron a administrar los comprimidos de 25 en lugar de los de 200 microgramos.  Por ello, es conveniente que se tomen medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster para diferenciarlos.

Misofar® (misoprostol) comp vag 25 microgramos


Misofar® (misoprostol) comp vag 200 microgramos

Riesgo de errores de dosificación con Sprycel® (dasatinib) comprimidos recubiertos de 50 y 70 mg

  • 22/06/2017

Los comprimidos recubiertos de Sprycel® (dasatinib) de 50 y 70 mg y otras presentaciones vienen acondicionados en blíster calendario cuyo etiquetado puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blíster vienen etiquetados y troquelados de forma que aparecen dos alveolos consecutivos con sus correspondientes comprimidos para cada día de la semana (lunes-lunes, martes-martes y así hasta el domingo), de forma que parece indicar que el blíster completo de 14 comprimidos corresponde a una semana de tratamiento y que cada día de la semana el paciente tiene que tomar 2 comprimidos.


El error en la posología puede ocurrir cuando al paciente se le prescribe una dosis diaria que corresponda a 1 comprimido y, sin embargo, al ver este etiquetado piense tiene que tomar 2. Un caso notificado describe cómo a un paciente se le prescribió una dosis de 70 mg cada 24 horas y estuvo tomando durante varios días 2 comprimidos diarios.


Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. Además, el laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa.



Sprycel® (dasatinib) comp 50 mg


Sprycel® (dasatinib) comp 70 mg

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Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.