Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de confusión entre Micofenolato de mofetilo Accord® 250 y 500 mg y Ácido micofenólico Accord® 180 y 360 mg

  • 08/09/2021
Los envases de las presentaciones de Micofenolato de mofetilo Accord® 250 y 500 mg y Ácido micofenólico Accord® 180 y 360 mg tienen un diseño idéntico y una apariencia similar. Esta similitud en el envase, junto con el nombre análogo, puede llevar a intercambiarlos pensando que se trata simplemente de diferentes dosificaciones del mismo medicamento en lugar de medicamentos diferentes, lo que puede tener consecuencias clínicas graves.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo de este problema después de que un paciente tuviera dificultades para reconocer el cambio de un medicamento al otro. 

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir cada medicamento a un proveedor diferente. 


Micofenolato de mofetilo Accord® y Ácido micofenólico Accord®

Riesgo de confusión de los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales

  • 26/08/2021
Los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos  medicamentos. 

Para evitar posibles errores se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento o añadir a los envases una etiqueta llamativa con la dosis que contienen.


Gine-Canestén® 500 mg y 100 mg comprimidos vaginales

Riesgo de errores asociados al etiquetado de las jeringas precargadas de Hepaxane® (enoxaparina)

  • 14/08/2021
Se han comunicado al ISMP-España dos problemas asociados al etiquetado de las jeringas de Hepaxane® (enoxaparina). En primer lugar, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas no está etiquetado, de forma similar a lo que ocurre con las jeringas de otro medicamento con enoxaparina (Inhixa®) y que ha sido recogido anteriormente en esta sección (18/5/21). Sólo está etiquetada la jeringa, por lo que es difícil leer la dosis de enoxaparina que contienen, con el consiguiente riesgo de errores de dosificación.
 

En segundo lugar, las diferentes presentaciones de Hepaxane® se distinguen por presentar en el etiquetado un color distinto para resaltar la dosis que contienen. Sin embargo, el color de las jeringas de 20 mg y de 80 mg es similar, lo que puede llevar a errores en el almacenamiento, dispensación y administración.
  
Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.  


Hepaxane® jeringas precargadas de varias dosificaciones


Hepaxane® 20 mg/0,2 mL y 80 mg/0,8 mL

Riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® 100 mg/2 mL (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg/2 mL

  • 26/05/2021

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma®, debido a que presentan el mismo volumen y una apariencia similar, por su tamaño y etiquetado en color verde.

Por ello, se recomienda tomar las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento, dispensación y/o administración de estos medicamentos.



Tiaprizal® 100 mg y Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg ampollas de 2 mL

Se recuerda el riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Inhixa® (enoxaparina)

  • 18/05/2021

Como se indicó en esta sección el 28/6/2020, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina) no está etiquetado. Sólo está etiquetada la jeringa, lo que hace particularmente difícil leer el nombre y la dosis de enoxaparina que contienen.

 

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de que el blíster esté etiquetado con todos los elementos críticos, al igual que otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sin embargo, el laboratorio no considera necesario realizar ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones advirtiendo de este riesgo.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor. 



Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Riesgo de errores de dosificación con Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comprimidos recubiertos

  • 28/03/2021

Los comprimidos recubiertos de Esbriet® (pirfenidona) de 267 mg vienen acondicionados en blísteres de 21 comprimidos que tienen un etiquetado que puede dar lugar a errores de dosificación.

Cada blíster está etiquetado con los días de la semana y con pictogramas que indican los horarios de las tomas (mañana-mediodía-noche), de forma que cada día de la semana y toma tiene un alveolo con un comprimido.  Sin embargo, esta presentación de Esbriet está indicada para comenzar el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática de forma escalonada, de manera que la primera semana el paciente tiene que tomar una dosis de 267 mg/8h, la segunda semana de 534 mg/8h y la tercera de 801 mg /8h. Esto implica tomar la primera semana 1 comprimido por toma, la segunda semana 2 comprimidos y la tercera 3 comprimidos, con lo que a partir de la segunda semana el paciente tendría que coger comprimidos de dos o tres blísteres a la vez, respectivamente. Todo ello complica la toma de la medicación y puede llevar a errores en la administración del medicamento por los pacientes o sus familiares o cuidadores.

Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. El ISMP-España ha comunicado este problema a la AEMPS, recomendando que el laboratorio fabricante elimine estos pictogramas del etiquetado y etiquete cada comprimido individualmente con indicación de su composición cuantitativa.



Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comp

Confusión entre los envases de Cisatracurio Normon® 10 mg/5 ml y 20 mg/mL solución inyectable

  • 20/01/2021

Se ha recibido una notificación que refiere errores en la dispensación de los viales de Cisatracurio Normon® de 10 mg/5ml y 20 mg/10 ml, debido a la similitud en la apariencia entre los envases y los viales de estos medicamentos. Contribuye aún más al error el hecho de que su composición está indicada mediante la concentración por mililitro (2 mg/ml) y que el volumen de una presentación (10 ml) coincide con la cantidad total de la otra presentación (10 mg).

Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Cisatracurio Normon® viales de 10 mg/5 ml y 20 mg/10 ml

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL

  • 26/12/2020

Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL. Como se indicó en esta sección el 23/8/2019 y en el Boletín 49 del ISMP-España, estas ampollas tienen una apariencia muy similar, con un serigrafiado y tamaño parecidos. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado todavía el acondicionamiento de estos medicamentos, de forma que se puedan distinguir fácilmente.  

Para evitar errores con este medicamento de alto riesgo, se recomienda adquirir una de estas presentaciones a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.



Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.