Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Confusión entre los envases de Cisatracurio Normon® 10 mg/5 ml y 20 mg/mL solución inyectable

  • 20/01/2021

Se ha recibido una notificación que refiere errores en la dispensación de los viales de Cisatracurio Normon® de 10 mg/5ml y 20 mg/10 ml, debido a la similitud en la apariencia entre los envases y los viales de estos medicamentos. Contribuye aún más al error el hecho de que su composición está indicada mediante la concentración por mililitro (2 mg/ml) y que el volumen de una presentación (10 ml) coincide con la cantidad total de la otra presentación (10 mg).

Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Cisatracurio Normon® viales de 10 mg/5 ml y 20 mg/10 ml

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL

  • 26/12/2020

Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL. Como se indicó en esta sección el 23/8/2019 y en el Boletín 49 del ISMP-España, estas ampollas tienen una apariencia muy similar, con un serigrafiado y tamaño parecidos. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado todavía el acondicionamiento de estos medicamentos, de forma que se puedan distinguir fácilmente.  

Para evitar errores con este medicamento de alto riesgo, se recomienda adquirir una de estas presentaciones a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.



Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

Riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de 10 mL de Bupivacaína® B. Braun 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

  • 30/11/2020

Se han recibido algunas notificaciones describiendo el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL.  Estas ampollas presentan una gran similitud, al tener el mismo acondicionamiento y tamaño, y un diseño de etiquetado idéntico. Sólo se diferencian en el color utilizado en la etiqueta para indicar la dosis por volumen total y el porcentaje, texto que es menos visible que el resto de información de la etiqueta.

 

Se recomienda informar a los profesionales que los manejan de este posible error para que extremen las precauciones.



Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

Riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Inhixa® (enoxaparina)

  • 28/11/2020

Se han recibido varias notificaciones que describen la dificultad de leer la dosis de enoxaparina en el etiquetado de las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina). El blíster en el que vienen acondicionadas no está etiquetado, a diferencia de lo que ocurre con otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sólo está etiquetada la jeringa y la legilibilidad de dicho etiquetado se ve reducida por su colocación en la jeringa y por el blíster, siendo necesario desemblistarlas para verificar la dosis.

 

Una notificación explica incluso que, ante esta dificultad para leer correctamente el etiquetado e identificar la dosis, el personal de enfermería refiere que en ocasiones se guía inicialmente por el color para seleccionar una dosis, saca la jeringa del blíster para comprobarla y tira la jeringa si no es correcta.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.



Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Confusión entre las ampollas de Elgadil® 5 mg/mL (urapidil) y Eufilina®200 mg/10 mL (teofilina ) solución inyectable

  • 28/08/2020
Se ha recibido la notificación de un error que ocurrió al confundirse las ampollas de 10 mL de Elgadil® 5 mg/mL (urapidil) con las de Eufilina®200 mg (teofilina) solución inyectable. Estas ampollas tienen un diseño de etiquetado idéntico y el mismo tamaño, por lo que presentan una apariencia similar. 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir las ampollas de urapidil a otro proveedor, con el fin de que su apariencia sea distinta.



Elgadil® 5 mg/mL amp 10 mL


Eufilina® 200 mg amp 10 mL

Riesgo de confusión entre los envases de Morfina B Braun® 1 mg/mL y 10 mg/mL solución inyectable

  • 20/08/2020
Se ha recibido una notificación que refiere que el envase de Morfina B Braun® 1 mg/mL ha cambiado de diseño y en el momento actual es idéntico al de Morfina B Braun® 10 mg/mL. Como consecuencia, el riesgo de confusión entre ambas presentaciones de morfina es muy elevado, máxime teniendo en cuenta que al ser estupefacientes, se tienen que almacenar en lugares próximos en armarios o cajas de seguridad. 
 
Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor o bien reetiquetarla para que se pueda diferenciar.



Morfina B Braun® 1 mg/mL


Morfina B Braun® 10 mg/mL

Errores de dosificación asociados al etiquetado de Heparina sódica Rovi ® solución inyectable

  • 21/07/2020
Se han recibido recientemente algunas notificaciones que describen errores de sobredosificación que se han producido al utilizar la Heparina sódica Rovi  5.000 UI/mL vial de 5 mL.  Estos errores ocurrieron cuando la heparina se dosificó en mg y, al preparar la solución a administrar, se interpretó equivocadamente que la concentración de alcohol bencílico que aparece en la etiqueta (10 mg/mL) era la concentración de heparina del vial. Como resultado, se utilizó una dosis 5 veces mayor a la deseada, ya que la concentración de heparina en este vial es de 50 mg/mL.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS la necesidad de eliminar del etiquetado la expresión de la concentración del alcohol bencílico, con el fin de evitar estos errores. También la conveniencia de que en el etiquetado de estos viales se indique de forma destacada la cantidad total y el volumen total de heparina, en lugar de utilizar sólo la concentración.

Hasta que se realice este cambio en el etiquetado, en aquellos centros en los que se dosifique la heparina en mg se recomienda reetiquetar los viales. También se recuerda que desde el ISMP se recomienda que la heparina sódica se dosifique únicamente en unidades internacionales, por lo que es aconsejable también que estos centros también modifiquen todos los sistemas de información sobre medicamentos desarrollados internamente, incluidos los sistemas de prescripción electrónica, para que la dosis de heparina se exprese únicamente en unidades internacionales.

Heparina sódica Rovi® 1.000 UI/mL y 5.000 UI/mL


Imagen lateral del etiquetado de Heparina sódica Rovi®

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL y Noradrenalina Normon ®1 mg/mL amp 10 mL

  • 28/06/2020

Como se indicó en esta sección el 18/4/2016, las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y de Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de evitar serigrafiados, para facilitar la legilibilidad y mejorar la diferenciación de estos medicamentos. Sin embargo, no se ha realizado ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones que advierten del riesgo de confusión entre estos medicamentos que son de alto riesgo.

Para evitar posibles errores, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Noradrenalina Normon® 1 mg/mL amp 10 mL


Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.