Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de confusión entre las presentaciones de Glucosa 5% y los Glucosados hipertónicos 20% y 40% frascos 500 mL de Fresenius Kabi

  • 22/06/2019

Se ha comunicado un incidente en que estuvo a punto de administrarse un frasco de Glucosa 20% en lugar de Glucosa 5%, que se cogió por error del botiquín de una unidad de hospitalización, debido a que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar. Aunque las soluciones hipertónicas de glucosa se utilizaban exclusivamente en el Servicio de Farmacia para preparar nutriciones parenterales, inadvertidamente se había dispensado la Glucosa al 20% en una ocasión a la unidad donde ocurrió el incidente.

Desde el ISMP-España se va a trasladar este problema a Fresenius Kabi.

Para evitar posibles errores por administración equivocada de soluciones hipertónicas de glucosa (20% o mayor) se recuerda consultar las recomendaciones recogidas en el Boletín del ISMP-España sobre “Errores por administración de soluciones de gran volumen no adecuadas para vía intravenosa directa”. En concreto, la utilización de estas soluciones de glucosa hipertónica (≥ 20%) se debe restringir al Servicio de Farmacia y se deben almacenar en un lugar separado de las soluciones de fluidoterapia y de otras soluciones intravenosas, con el fin de evitar cualquier confusión entre ellas.



Glucosa 5% y Glucosados hipertónicos al 20% y 40% Fresenius Kabi

Confusión entre las presentaciones de Mitomycin-C® 10 mg y 40 mg

  • 26/04/2019

Los envases de las presentaciones de Mitomycin-C® de 10 mg y 40 mg (mitomicina) tienen un diseño idéntico, y aunque su tamaño difiere un poco, presentan el riesgo de confundirse.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo de este problema después de detectar un error que ocurrió al seleccionar un vial de 40 mg en lugar de uno de 10 mg para una preparación. El error afortunadamente se detectó antes de la administración porque el color azul del preparado era más intenso de lo habitual.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda separar claramente las dos presentaciones en el almacenamiento y poner una nota alertando de su similitud.



Mitomycin-C® 40 mg y 10 mg polvo para solución inyectables

Se mantiene el riesgo de administrar por vía intravenosa las ampollas bebibles de Hidroferol® (calcifediol) 0,266 mg

  • 26/03/2019

Como se indicó en esta sección el 28/10/2017, el Hidroferol® (calcifediol), medicamento destinado a la administración por vía oral, viene acondicionado en ampollas de cristal ámbar utilizadas para acondicionar los medicamentos inyectables.

Este diseño del envase, no adecuado para un medicamento que se administra por vía oral, unido a un etiquetado poco legible (serigrafía en blanco y letras de pequeño tamaño) puede dar lugar a que se administre inadvertidamente por vía intravenosa. También puede confundirse fácilmente con medicamentos inyectables que presentan una apariencia similar.

El ISMP-España ya ha comunicado en varias ocasiones a la AEMPS la necesidad de modificar el acondicionamiento del Hidroferol®, de forma que su presentación sea adecuada a la vía oral y se evite el riesgo de administración por vía equivocada. Sin embargo, este cambio no se ha producido, por lo que siguen notificándose errores al respecto. El último, esta misma semana. Por ello, se recuerda que es conveniente dispensar las ampollas reetiquetadas, indicando que son para administración por vía oral, y advertir de este problema a los profesionales sanitarios implicados en su uso, incorporando un mensaje en el programa de prescripción electrónica asociado a la administración de Hidroferol® (calcifediol) solución oral.

Por lo que respecta a los errores de dosificación con este medicamento, a los que también aludíamos en esta sección el 28/10/2017, la AEMPS ha publicado recientemente una nota de seguridad que recomendamos consultar, ya que recoge varias recomendaciones dirigidas a los prescriptores y a los farmacéuticos para evitar estos errores.



Hidroferol® 0,266 mg/1,5 mL solución oral

Riesgo de confusión entre Ropivacaína® B. Braun 20 mg/ 10 mL y 75 mg/ 10 mL

  • 12/02/2019

Se ha recibido una notificación que describe el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Ropivacaína® B. Braun de 20 mg/ 10 mL y 75 mg/ 10 mL, ya que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar (igual tamaño, etiquetado con el mismo diseño y colores muy parecidos).

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor, buscando siempre que su apariencia sea distinta.



Ropivacaína B Braun 20 mg/ 10 mL (2 mg/mL) y 75 mg/ 10 mL (7,5 mg/mL)

Confusión de las ampollas de plástico de 10 mL de Bupivacaína® B. Braun 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL con las de Suero Fisiológico® Braun

  • 06/11/2018

El etiquetado de las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL  se ha modificado recientemente, incorporando una etiqueta posterior para incluir información adicional. Esta etiqueta es blanca y resulta similar a la del Suero Fisiológico® Braun, con el consiguiente riesgo de confusiones entre ellas.

Se han recibido algunas notificaciones describiendo este riesgo.  Laboratorios B. Braun ya nos ha comunicado que ha solicitado a la AEMPS una modificación en el diseño de esta etiqueta adicional, añadiendo una banda de color rojo para que se diferencie de la etiqueta de Suero Fisiológico.

Hasta que este cambio en el etiquetado adicional se lleve a cabo, se recomienda informar a los profesionales de este posible error para que extremen las precauciones, advirtiendo que deben girar completamente las ampollas para ver la parte anterior y posterior de las mismas.



Bupivacaína 5 y 2,5 mg/mL y Suero Fisiológico B Braun (Etiquetado frontal)


Bupivacaína 5 y 2,5 mg/mL (Etiquetado posterior) y Suero Fisológico B Braun

Riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Nucala® 100 mg vial

  • 26/10/2018

El etiquetado de Nucala® 100 mg polvo para solución inyectable indica que contiene 100 mg de mepolizumab. Sin embargo, el vial contiene aproximadamente 144 mg de este principio activo, debido a que incluye un sobrellenado para facilitar la preparación. Por tanto, cuando, tal y como se recomienda, se reconstituye el contenido del vial con 1,2 mL de agua estéril para inyectables, sólo se debe cargar 1 mL de esta solución para administrar la dosis habitual de 100 mg.

El sobrellenado de Nucala® no se especifica en el etiquetado, ni en el prospecto o en la ficha técnica. Sólo se menciona que el vial contiene 100 mg/mL tras la reconstitución, por lo que este sobrellenado puede pasar desapercibido. Este hecho ha sido comunicado recientemente por el ISMP.

Se recomienda advertir de este sobrellenado a los profesionales sanitarios que preparan y administran este medicamento, para evitar errores de dosificación.



Envase de Nucala® 100 mg


Vial de Nucala® 100 mg

Confusión entre Fresubín® Original 500 mL y Fresubín ® Original Fibre 500 mL

  • 20/10/2018
Los frascos de las dietas enterales Fresubín® Original y Fresubín® Original Fibre  tienen una apariencia casi idéntica, con una imagen de marca muy pronunciada, lo que facilita el riesgo de confusión. Además la similitud de los nombres, Fresubín® Original y Fresubín® Original Fibre, y el hecho de que no se destaque en el etiquetado la
palabra “Fibre”, incrementa aún más el riesgo de errores. 
 
Debido a esta similitud en la apariencia, se dispensó y se administró por error la dieta con fibra a un paciente tenía prescrita la dieta sin fibra, y el paciente presentó diarrea. 



Fresubín® Original y Fresubín ® Original Fibre

Riesgo de errores de dosificación asociados al cambio de etiquetado de Ranitidina Normon® 50 mg/ 5 mL ampollas

  • 05/06/2018

El etiquetado de Ranitidina Normon® solución inyectable 50 mg/ 5 mL se ha modificado recientemente, de manera que en el nuevo etiquetado del blíster y de la ampolla la cantidad de ranitidina se indica mediante la concentración por mililitro (10 mg/mL), en lugar de mediante la cantidad total por volumen total (50 mg/ 5 mL) como hasta ahora. Incluso llama la atención que en el etiquetado del blíster no se indica el volumen de la ampolla. Esto puede dar lugar a errores de dosificación por interpretarse que la concentración es la dosis total de ranitidina en la ampolla.


Se recomienda transmitir esta información a los profesionales que utilizan este medicamento y valorar la posibilidad de reetiquetar indicando el contenido total de ranitidina de la ampolla.



Ranitidina Normon® 50 mg/ 5 mL (etiquetado anterior)


(nuevo etiquetado)

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.