Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de conservación incorrecta de Mekinist 0,5 mg, 1 mg y 2 mg comprimidos recubiertos (trametinib)

  • 21/07/2016

El cartonaje del nuevo medicamento MEKINIST 0,5 mg, 1 mg y 2 mg comprimidos (Trametinib) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico en la cara frontal, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado.

En una cara lateral del envase se indica "Conservar en nevera (entre 2 y 8º C)" y también ahora en los nuevos envases aparece el símbolo de conservación en frigorífico en la blue box. Sin embargo, puede no advertirse al recepcionar el medicamento y, como consecuencia, puede ocurrir que  el medicamento no se almacene de forma adecuada.

Para asegurar su correcta conservación, se debe advertir de esta circunstancia a los profesionales implicados y también a los pacientes.
Una vez abierto el frasco se puede conservar durante 30 días a una temperatura por debajo de 30º C.



Mekinist® 2 mg comprimidos


Advertencia en cara lateral

Riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® 0,15 mg/ 3 mL (fentanilo) y Ondansetron Normon® 4 mg/ 2 mL o Hidrocloruro de petidina GES® 100 mg/ 2 mL

  • 08/06/2016

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión de las ampollas de Fentanest® (fentanilo), que presentan un serigrafiado rojo, con las ampollas de Ondasetron Normon® 4 mg y con el Hidrocloruro de petidina GES® que están serigrafiadas también en rojo. Aunque en el caso del Hidrocloruro de petidina GES® el diseño del etiquetado sea diferente, un factor contribuyente es que ambos medicamentos sean estupefacientes y se almacenen en armarios o cajas de seguridad con llave en los botiquines.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 



Fentanest® y Ondansetron Normon® 4 mg


Fentanest® e Hidrocloruro de Petidina GES®

Confusión entre las ampollas de Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL 10 mL y Noradrenalina Normon ®1 mg/mL 10 mL

  • 18/04/2016

Las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión entre estos medicamentos e incluso que describen un error en el almacenamiento, ya que, aunque la Noradrenalina Normon viene emblistada, es frecuente que se saque del blíster cuando se almacena en los ampularios. Otro factor a tener en cuenta es el nombre de los principios activos, nitroglicerina y noradrenalina, por lo que pueden almacenarse en lugares muy próximos o contiguos al seguir un orden alfabético de colocación.


Se recomienda evitar el riesgo de una confusión, adquiriendo uno de ellos a otro proveedor, máxime al ser ambos medicamentos de alto riesgo.



Noradrenalina Normon® 1 mg/mL y Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL

Cambio en el etiquetado de las ampollas de Acetato sódico 1 M Fresenius Kabi® para evitar la confusión con Acetato de potasio B. Braun 1 mEq/mL®

  • 05/04/2016

En septiembre de 2015 se recibieron en el ISMP-España varias notificaciones que describían el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de las soluciones concentradas de Acetato sódico 1 M Fresenius y Acetato potásico Braun, las cuales se utilizan habitualmente en la preparación de nutriciones parenterales. Ambas ampollas tenían una gran similitud, al tener el mismo tamaño y un serigrafiado en el mismo color naranja, por lo que podían confundirse fácilmente cuando se utilizaban al mismo tiempo en las cabinas de preparación de las nutriciones parenterales.
Ante esta situación, el ISMP-España recomendó reetiquetar las ampollas de una de estas soluciones, para evitar posibles errores en el almacenamiento y/o preparación, hasta que se consiguiera modificar la apariencia de alguno de estos medicamentos.

Adicionalmente, el ISMP-España informó de este problema a los dos laboratorios implicados (Fresenius y Braun) y a la AEMPS, que mostraron su preocupación por solucionar este problema.  Fresenius manifestó su disposición a efectuar un cambio en el etiquetado del Acetato sódico 1 M, cambiando el serigrafiado de color naranja a negro, y la AEMPS agilizó dicho cambio.

Fresenius nos ha comunicado que espera iniciar esta semana la distribución del Acetato sódico con el nuevo  etiquetado. Agradecemos su interés por mejorar la seguridad.



ANTES: Acetato de potasio B. Braun 1 mEq/mL® y Acetato sódico 1 M Fresenius Kabi®


NUEVA SERIGRAFÍA de Acetato sódico 1 M Fresenius Kabi®

Confusión entre Berinert® 500 U (inhibidor de la C1-estearasa), Beriate ® 500 UI (factor VIII) y Beriplex® 500 UI (complejo protrombínico)

  • 22/03/2016

El cartonaje de los medicamentos de CSL Behring, Berinert® (inhibidor de la C1-estearasa) y Beriate® (factor VIII) tiene una apariencia similar, con una imagen de marca muy pronunciada, lo que facilita el riesgo de confusión, como ocurrió en una notificación que refiere cómo al recepcionar Berinert® se almacenó en el lugar del Beriate®. Además la similitud de los nombres, con el prefijo común “Beri”, identificativo del laboratorio, favorece aún más el riesgo de errores.

Una confusión por la similitud de los nombres sucedió en otro incidente que describía cómo se dispensó por error Berinert® 500 U, cuando se solicitaba con urgencia Beriplex® 500 UI (complejo protrombínico).



Berinert® 500 U (inhibidor de la C1-estearasa)


Beriate® 500 UI (factor VIII)

Confusión entre las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2%, Midazolam 50 mg y Levobupivacaína 2,5 mg/mL Normon

  • 22/02/2016

Se han recibido notificaciones que describen algún error ocurrido o bien comunican el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2%, Midazolam 50 mg y Levobupivacaína 2,5 mg/mL de Normon. Aunque estas ampollas vienen emblistadas, es fácil confundirlas en el momento que se sacan del blister, ya que presentan un serigrafiado similar. El tamaño de la letra del etiquetado es pequeño y está colocado en la parte superior de la ampolla, lo que reduce la legilibilidad.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 



Mepivacaína 2% y Midazolam 50 mg/10 mL


Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL

Confusión entre Diemil® solución (piracetam/dihidroergocristina) y Flatoril® emulsión (cleboprida/simeticona)

  • 22/10/2015
En una oficina de farmacia se detectó que un paciente, al que le habían prescrito y dispensado Flatoril® emulsión oral, había estado tomando durante varios días equivocadamente Diemil® solución, medicamento que tenía también en su domicilio porque lo tomaba un familiar. El paciente acudió a la farmacia con el envase de Diemil® refiriendo que no apreciaba ninguna mejoría y es cuando se detectó el error. Ambos medicamentos presentan un envase muy parecido en diseño y tamaño.

Para evitar estos errores se recomienda que al dispensar los medicamentos se informe al paciente de la necesidad de que antes de tomar cualquier medicamento compruebe siempre su nombre y se asegure que coincide con el prescrito. Además, para evitar confusiones entre medicamentos de varios miembros de la familia, conviene guardarlos en diferente lugar y escribir o poner en el envase una etiqueta con el nombre del paciente.

Diemil® solución (piracetam/dihidroergocristina) y Flatoril® emulsión (cleboprida/simeticona)

Confusión entre las ampollas de Anectine® 100 mg/2 mL (suxametonio) y Ventolín® 0,5 mg/mL (salbutamol)

  • 01/10/2015

Se ha comunicado un error con consecuencias graves para la paciente que refiere la administración por error de una ampolla de Anectine® (suxametonio) en lugar de Ventolín® (salbutamol). El error se produjo porque se colocó una ampolla de Anectine® que había sobrado de una intervención anterior en el cajetín del Ventolín®, hecho que se atribuyó al aspecto similar de ambas ampollas.

Para evitar errores similares a este, países como EE.UU. o Canadá exigen el acondicionamiento de los relajantes neuromusculares en viales que tienen una alerta con el texto “Agente paralizante” en su tapa o cápsula de cierre, medida que evita en gran medida los errores por confusión de un relajante neuromuscular con otro medicamento y que sería deseable se exigiera internacionalmente.

También es necesario que los centros implementen prácticas seguras para prevenir errores con estos medicamentos de alto riesgo. Se recomienda consultar el Boletín 38 del ISMP-España sobre este tema.



Anectine® 100 mg/2 mL (suxametonio) y Ventolín® 0,5 mg/mL (salbutamol)

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.