Etiquetado/envasado proclive a error

Las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión entre estos medicamentos e incluso que describen un error en el almacenamiento, ya que, aunque la Noradrenalina Normon viene emblistada, es frecuente que se saque del blíster cuando se almacena en los ampularios. Otro factor a tener en cuenta es el nombre de los principios activos, nitroglicerina y noradrenalina, por lo que pueden almacenarse en lugares muy próximos o contiguos al seguir un orden alfabético de colocación.

Se recomienda evitar el riesgo de una confusión, adquiriendo uno de ellos a otro proveedor, máxime al ser ambos medicamentos de alto riesgo.

En septiembre de 2015 se recibieron en el ISMP-España varias notificaciones que describían el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de las soluciones concentradas de Acetato sódico 1 M Fresenius y Acetato potásico Braun, las cuales se utilizan habitualmente en la preparación de nutriciones parenterales. Ambas ampollas tenían una gran similitud, al tener el mismo tamaño y un serigrafiado en el mismo color naranja, por lo que podían confundirse fácilmente cuando se utilizaban al mismo tiempo en las cabinas de preparación de las nutriciones parenterales.
Ante esta situación, el ISMP-España recomendó reetiquetar las ampollas de una de estas soluciones, para evitar posibles errores en el almacenamiento y/o preparación, hasta que se consiguiera modificar la apariencia de alguno de estos medicamentos.

Adicionalmente, el ISMP-España informó de este problema a los dos laboratorios implicados (Fresenius y Braun) y a la AEMPS, que mostraron su preocupación por solucionar este problema.  Fresenius manifestó su disposición a efectuar un cambio en el etiquetado del Acetato sódico 1 M, cambiando el serigrafiado de color naranja a negro, y la AEMPS agilizó dicho cambio.

Fresenius nos ha comunicado que espera iniciar esta semana la distribución del Acetato sódico con el nuevo  etiquetado. Agradecemos su interés por mejorar la seguridad.

El cartonaje de los medicamentos de CSL Behring, Berinert® (inhibidor de la C1-estearasa) y Beriate® (factor VIII) tiene una apariencia similar, con una imagen de marca muy pronunciada, lo que facilita el riesgo de confusión, como ocurrió en una notificación que refiere cómo al recepcionar Berinert® se almacenó en el lugar del Beriate®. Además la similitud de los nombres, con el prefijo común “Beri”, identificativo del laboratorio, favorece aún más el riesgo de errores.

Una confusión por la similitud de los nombres sucedió en otro incidente que describía cómo se dispensó por error Berinert® 500 U, cuando se solicitaba con urgencia Beriplex® 500 UI (complejo protrombínico).

Se han recibido notificaciones que describen algún error ocurrido o bien comunican el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2%, Midazolam 50 mg y Levobupivacaína 2,5 mg/mL de Normon. Aunque estas ampollas vienen emblistadas, es fácil confundirlas en el momento que se sacan del blister, ya que presentan un serigrafiado similar. El tamaño de la letra del etiquetado es pequeño y está colocado en la parte superior de la ampolla, lo que reduce la legilibilidad.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 

En una oficina de farmacia se detectó que un paciente, al que le habían prescrito y dispensado Flatoril® emulsión oral, había estado tomando durante varios días equivocadamente Diemil® solución, medicamento que tenía también en su domicilio porque lo tomaba un familiar. El paciente acudió a la farmacia con el envase de Diemil® refiriendo que no apreciaba ninguna mejoría y es cuando se detectó el error. Ambos medicamentos presentan un envase muy parecido en diseño y tamaño.

Para evitar estos errores se recomienda que al dispensar los medicamentos se informe al paciente de la necesidad de que antes de tomar cualquier medicamento compruebe siempre su nombre y se asegure que coincide con el prescrito. Además, para evitar confusiones entre medicamentos de varios miembros de la familia, conviene guardarlos en diferente lugar y escribir o poner en el envase una etiqueta con el nombre del paciente.

Se ha comunicado un error con consecuencias graves para la paciente que refiere la administración por error de una ampolla de Anectine^® (suxametonio) en lugar de Ventolín^® (salbutamol). El error se produjo porque se colocó una ampolla de Anectine^® que había sobrado de una intervención anterior en el cajetín del Ventolín^®, hecho que se atribuyó al aspecto similar de ambas ampollas.

Para evitar errores similares a este, países como EE.UU. o Canadá exigen el acondicionamiento de los relajantes neuromusculares en viales que tienen una alerta con el texto “Agente paralizante” en su tapa o cápsula de cierre, medida que evita en gran medida los errores por confusión de un relajante neuromuscular con otro medicamento y que sería deseable se exigiera internacionalmente.

También es necesario que los centros implementen prácticas seguras para prevenir errores con estos medicamentos de alto riesgo. Se recomienda consultar el Boletín 38 del ISMP-España sobre este tema.

En una oficina de farmacia se dispensó por error Genta-Gobens 80 mg en lugar de Genta-Gobens 40 mg, como estaba prescrito en la receta electrónica. La causa se atribuyó a que la composición cuantitativa de este medicamento se expresa de una forma proclive a error: en el cartonaje la dosis se indica de forma destacada como “Genta-Gobens 40 x2”, en lugar de indicar la dosis total de 80 mg (aunque en un recuadro de menor tamaño figure dicha dosis).

De manera análoga, el vial de Genta-Gobens de 40 mg indica la dosis de gentamicina como “Genta-Gobens 20 x2”, lo que puede llevar a pensar que tiene 20 mg.

Se han registrado notificaciones que describen el riesgo de confundir las ampollas de Tramadol Normon 100 mg/2 mL y de Mepivacaína Normon 2%.

El acondicionamiento primario de ambos medicamentos presenta una apariencia similar, por lo que se han llegado a almacenar equivocadamente y ha estado a punto de administrarse tramadol en lugar de mepivacaína al 2% y al contrario. Considerando el riesgo elevado de error, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.