Etiquetado/envasado proclive a error

Se han recibido recientemente algunas notificaciones que describen errores de sobredosificación que se han producido al utilizar la Heparina sódica Rovi  5.000 UI/mL vial de 5 mL.  Estos errores ocurrieron cuando la heparina se dosificó en mg y, al preparar la solución a administrar, se interpretó equivocadamente que la concentración de alcohol bencílico que aparece en la etiqueta (10 mg/mL) era la concentración de heparina del vial. Como resultado, se utilizó una dosis 5 veces mayor a la deseada, ya que la concentración de heparina en este vial es de 50 mg/mL.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS la necesidad de eliminar del etiquetado la expresión de la concentración del alcohol bencílico, con el fin de evitar estos errores. También la conveniencia de que en el etiquetado de estos viales se indique de forma destacada la cantidad total y el volumen total de heparina, en lugar de utilizar sólo la concentración.

Hasta que se realice este cambio en el etiquetado, en aquellos centros en los que se dosifique la heparina en mg se recomienda reetiquetar los viales. También se recuerda que desde el ISMP se recomienda que la heparina sódica se dosifique únicamente en unidades internacionales, por lo que es aconsejable también que estos centros también modifiquen todos los sistemas de información sobre medicamentos desarrollados internamente, incluidos los sistemas de prescripción electrónica, para que la dosis de heparina se exprese únicamente en unidades internacionales.

Como se indicó en esta sección el 18/4/2016, las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y de Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de evitar serigrafiados, para facilitar la legilibilidad y mejorar la diferenciación de estos medicamentos. Sin embargo, no se ha realizado ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones que advierten del riesgo de confusión entre estos medicamentos que son de alto riesgo.

Para evitar posibles errores, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.

Los envases de Syntocinón® (oxitocina) y de Nuvacthén depot (tetracosactido) tienen un tamaño idéntico y un diseño muy parecido en el que predomina la imagen de marca del laboratorio Alfasigma, por lo que es posible que se puedan confundir cuando se almacenan o dispensan.

Este riesgo de confusión ocurre también entre estos medicamentos y el Synacthén® (tetracosáctido), disponible como medicación extranjera (véase noticia aparecida en esta sección el 14/8/2019).

Para evitar posibles errores por confusión, se recomienda adquirir la oxitocina a otro proveedor.

Tanto los envases como los blíster de los comprimidos vaginales de Misofar® (misoprostol) de 25 microgramos y de 200 microgramos presentan una apariencia similar, como ya se advirtió en esta sección el 30/6/2017. Desde entonces, el laboratorio ha cambiado el diseño del envase, pero los nuevos cartonajes siguen siendo muy parecidos y los blíster son idénticos. Por ello, no es de extrañar que se sigan recibiendo notificaciones comunicando errores al dispensar estos medicamentos, con el consiguiente riesgo para las pacientes.

Es conveniente que se tomen medidas para evitar estos errores. Se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento y reetiquetar los envases y los blíster para diferenciarlos.

Como se indicó en esta sección el 10/6/2015 y el 23/11/2017, las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y de Mepivacaína Normon 2%® 2 mL presentan una apariencia similar, ya que tienen el mismo tamaño, el mismo serigrafiado con letras en color verde y un emblistado similar, por lo que pueden confundirse fácilmente.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado el acondicionamiento de estos medicamentos y siguen recibiéndose notificaciones que advierten de la confusión entre estos medicamentos.
Para evitar errores se recomienda adquirir uno de ellos a  otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.