Etiquetado/envasado proclive a error

El etiquetado de los viales del nuevo antibiótico de uso hospitalario Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftolozano/tazobactam) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado, pero tampoco tiene ninguna otra advertencia al respecto. Por ello, existe un elevado riesgo de que se almacene fuera de frigorífico cuando se distribuye en el hospital. En las fotos puede compararse el etiquetado actual de los viales y el disponible en EE.UU. (en este último la dosis se expresa como la suma de ceftolozano y tazobactam porque es cómo se indica la dosificación). 

 

El cartonaje del envase de 10 viales del medicamento tampoco indica las condiciones de conservación en la cara frontal. En una cara lateral indica "Conservar en nevera. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz" y tiene el símbolo de frigorífico en el margen superior derecho de la blue box junto con el Código Nacional. No obstante, cuando se recepciona puede no advertirse y que el medicamento se almacene fuera del frigorífico

 

Para asegurar su correcta conservación, se recomienda reetiquetar los viales con la advertencia de conservar en nevera y proteger de la luz. También se debe advertir de esta circunstancia a todos los profesionales implicados en el uso de este medicamento.

Se ha comunicado un error en que se dispensaron equivocadamente viales de 5 mg de Remifentanilo Sala^® en lugar de 1 mg, debido a la similitud en la apariencia entre los envases de estos medicamentos. Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.

Las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión entre estos medicamentos e incluso que describen un error en el almacenamiento, ya que, aunque la Noradrenalina Normon viene emblistada, es frecuente que se saque del blíster cuando se almacena en los ampularios. Otro factor a tener en cuenta es el nombre de los principios activos, nitroglicerina y noradrenalina, por lo que pueden almacenarse en lugares muy próximos o contiguos al seguir un orden alfabético de colocación.

Se recomienda evitar el riesgo de una confusión, adquiriendo uno de ellos a otro proveedor, máxime al ser ambos medicamentos de alto riesgo.

Se han recibido notificaciones que describen algún error ocurrido o bien comunican el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2%, Midazolam 50 mg y Levobupivacaína 2,5 mg/mL de Normon. Aunque estas ampollas vienen emblistadas, es fácil confundirlas en el momento que se sacan del blister, ya que presentan un serigrafiado similar. El tamaño de la letra del etiquetado es pequeño y está colocado en la parte superior de la ampolla, lo que reduce la legilibilidad.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 

En una oficina de farmacia se detectó que un paciente, al que le habían prescrito y dispensado Flatoril® emulsión oral, había estado tomando durante varios días equivocadamente Diemil® solución, medicamento que tenía también en su domicilio porque lo tomaba un familiar. El paciente acudió a la farmacia con el envase de Diemil® refiriendo que no apreciaba ninguna mejoría y es cuando se detectó el error. Ambos medicamentos presentan un envase muy parecido en diseño y tamaño.

Para evitar estos errores se recomienda que al dispensar los medicamentos se informe al paciente de la necesidad de que antes de tomar cualquier medicamento compruebe siempre su nombre y se asegure que coincide con el prescrito. Además, para evitar confusiones entre medicamentos de varios miembros de la familia, conviene guardarlos en diferente lugar y escribir o poner en el envase una etiqueta con el nombre del paciente.

Se ha comunicado un error con consecuencias graves para la paciente que refiere la administración por error de una ampolla de Anectine^® (suxametonio) en lugar de Ventolín^® (salbutamol). El error se produjo porque se colocó una ampolla de Anectine^® que había sobrado de una intervención anterior en el cajetín del Ventolín^®, hecho que se atribuyó al aspecto similar de ambas ampollas.

Para evitar errores similares a este, países como EE.UU. o Canadá exigen el acondicionamiento de los relajantes neuromusculares en viales que tienen una alerta con el texto “Agente paralizante” en su tapa o cápsula de cierre, medida que evita en gran medida los errores por confusión de un relajante neuromuscular con otro medicamento y que sería deseable se exigiera internacionalmente.

También es necesario que los centros implementen prácticas seguras para prevenir errores con estos medicamentos de alto riesgo. Se recomienda consultar el Boletín 38 del ISMP-España sobre este tema.

En una oficina de farmacia se dispensó por error Genta-Gobens 80 mg en lugar de Genta-Gobens 40 mg, como estaba prescrito en la receta electrónica. La causa se atribuyó a que la composición cuantitativa de este medicamento se expresa de una forma proclive a error: en el cartonaje la dosis se indica de forma destacada como “Genta-Gobens 40 x2”, en lugar de indicar la dosis total de 80 mg (aunque en un recuadro de menor tamaño figure dicha dosis).

De manera análoga, el vial de Genta-Gobens de 40 mg indica la dosis de gentamicina como “Genta-Gobens 20 x2”, lo que puede llevar a pensar que tiene 20 mg.

Laboratorios Rovi S.A. ha realizado un cambio en el color del émbolo de la jeringa precargada del Hibor® 2500 UI /0,2 mL, de forma que, en el momento actual, esta presentación tiene el mismo color amarillo que las jeringas de Clexane® 40 mg /0,4 mL. 

La similitud en el acondicionamiento de estas especialidades puede conducir a un riesgo alto de confusión entre ambas. Por ello, es conveniente que se tomen  las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento y/o administración de estos medicamentos.