NOTICIAS

BOLETÍN sobre errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos

El tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Medicación sin daño” definió un marco estratégico de actuación que contempla cuatro ámbitos en los que la OMS considera que es preciso trabajar y desplegar intervenciones para mejorar la seguridad: los medicamentos como productos, los sistemas y prácticas relacionadas con la medicación, los profesionales sanitarios, y los pacientes y la ciudadanía.

En relación a los medicamentos, la OMS ha destacado que los medicamentos con nombres similares o con etiquetado y/o envasado parecido, denominados “medicamentos LASA” (del inglés: Look Alike- Sound Alike) son una causa frecuente de errores y daños, y suponen uno de los problemas que se debe abordar con prioridad. Por este motivo, la OMS ha publicado recientemente un informe técnico, con el objetivo de sensibilizar sobre la importancia de este problema y con propuestas para reducir su prevalencia.

Aunque es un tema bien conocido, en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) se siguen recibiendo numerosas notificaciones de incidentes que describen confusiones entre diferentes medicamentos, por la similitud en sus nombres o en la apariencia de su envasado y/o etiquetado. De hecho, constituyeron uno de los 10 tipos de errores con consecuencias más graves notificados en 2020.

Por los motivos anteriores, se ha considerado oportuno elaborar este boletín en el que se resume la información esencial sobre este tema y las principales prácticas seguras que se recomienda aplicar por los centros sanitarios, profesionales y pacientes para evitar estos errores. Asimismo, se recogen varios incidentes comunicados que permiten comprender los puntos críticos de los procesos en que se producen y en los que se deben centrar las medidas de prevención.

Puede consultarse el boletín en:
Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos

Publicación del ESTUDIO SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE PRÁCTICAS DE PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES (2022)

Los resultados más destacables del estudio sobre la implantación de prácticas de prevención de errores de medicación en los hospitales españoles (2022) se acaban de publicar en un artículo en la revista Farmacia Hospitalaria. Este estudio se ha realizado por el ISMP-España y el Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica de la SEFH, y ha contado con el apoyo de Ministerio de Sanidad. En el mismo han participado 131 hospitales de 15 comunidades autónomas, que cumplimentaron el Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los hospitales. Versión II. En fechas próximas se publicará un informe con los resultados completos del estudio.

Los datos encontrados ponen de manifiesto que se han producido avances en el grado de implantación de algunas prácticas segura en los hospitales españoles, pero que numerosas prácticas de eficacia probada recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por organismos de seguridad siguen estando escasamente implementadas. Así, cabe señalar que siguen presentando un bajo grado de implantación  las prácticas para prevenir los errores con los medicamentos de alto riesgo y en las transiciones asistenciales. También mostraron valores bajos los elementos sobre competencia y formación de los profesionales sanitarios en prácticas de reducción de errores, y sobre educación a pacientes y personas cuidadoras sobre medicamentos, aspectos que según el tercer reto de la OMS son pilares fundamentales para mejorar la seguridad, pero que no están integrados en la organización y procedimientos asistenciales de nuestros hospitales.

El estudio ha revelado una vez más que la incorporación de los farmacéuticos clínicos a los equipos asistenciales es muy escasa. También la dotación de las tecnologías que permiten la trazabilidad en todo el circuito del medicamento, como los lectores de códigos de barras en la dispensación y en la administración.

La información recabada en este estudio sobre la seguridad del circuito de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles puede ser muy útil para priorizar las prácticas de mejora a abordar y como nueva línea basal para efectuar un seguimiento de los progresos.

Recomendamos la lectura de la editorial que acompaña al artículo: Retos en el uso seguro de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2023: Involucrar a los pacientes en la seguridad del paciente

El 17 de septiembre es el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, uno de los días mundiales de salud pública que organiza la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue establecido en 2019 por la 72ª Asamblea Mundial de la Salud y desde entonces cada año se selecciona un tema sobre un asunto prioritario para la seguridad del paciente, con el fin de resaltar su importancia, crear concienciación a escala global sobre el tema y hacer un llamamiento a las actuaciones para abordarlo.

Este año el tema elegido es “Involucrar a los pacientes en la seguridad del paciente”, con el lema: “¡Demos voz a los pacientes!”, en reconocimiento de que la participación activa de los pacientes y de sus familias y cuidadores es una estrategia clave para mejorar la seguridad. Al elegir este lema, la OMS pide a todas las partes interesadas que adopten las medidas necesarias para garantizar la implicación de los pacientes en la formulación de políticas, su representación en las estructuras de gobernanza y su participación en el diseño conjunto de estrategias de seguridad, así como que adopten un papel activo en los cuidados que reciben.

Para celebrar este día, el Ministerio de Sanidad ha organizado el 15 de septiembre una Jornada que tendrá lugar en el salón de actos Ernest Lluch del Ministerio de Sanidad. Durante la jornada se dará visibilidad al papel de los pacientes por su seguridad dándoles voz para que puedan expresar sus vivencias personales, con el fin de inspirar y motivar la mejora de la seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud.

Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Urgencias

Los Servicios de Urgencias presentan diversas características que les convierten en áreas con un riesgo elevado de que se produzcan errores de medicación y de que estos errores causen eventos adversos a los pacientes.

El ISMP-España, los grupos de trabajo Redfaster y de Seguridad Clínica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias (SEMES) han elaborado el “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Urgencias”. Este cuestionario pretende ayudar a los Servicios de Urgencias a identificar los puntos de riesgo en sus procesos y a planificar las prácticas seguras que conviene implantar para mejorar la seguridad de los medicamentos.

Es una adaptación al ámbito de los Servicios de Urgencias del “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales”, versión española II, cuya elaboración fue financiada por el Ministerio de Sanidad. Siguiendo el modelo conceptual del ISMP, el cuestionario está estructurado en 10 apartados que se corresponden con los 10 elementos clave que más inciden en la seguridad de los medicamentos en los Servicios de Urgencias. Cada elemento clave incluye varios ítems de evaluación que representan prácticas o medidas concretas destinadas a prevenir los errores de medicación hasta un total de 133 ítems.

Cada ítem de evaluación debe ser valorado por un equipo multidisciplinar con respecto a su implantación en el Servicio de Urgencias utilizando un baremo con 5 posibilidades. No todos los ítems tienen asignada la misma puntuación, sino que esta depende de su eficacia para reducir los errores. Con el fin de facilitar el análisis de la información, se ha desarrollado una aplicación informática que permite introducir on-line los resultados de la evaluación a través de la web del ISMP-España.

Una vez cumplimentado de esta forma, cada servicio puede disponer de un análisis individualizado de sus propios datos, comparar sus datos con la información agregada de otros hospitales similares y, además, puede comparar el resultado de nuevas evaluaciones que realice para controlar sus progresos con el tiempo.

Para más información, puede consultar:

- Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Urgencias.

- Aplicación informática

Publicación de las RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Se podrán incluir otros medicamentos adicionales, considerando las listas de referencia de medicamentos de alto riesgo y los errores registrados en el propio centro, pero se recomienda que incluya un número reducido de medicamentos, de forma que la implantación de las prácticas seguras necesarias sea factible. Asimismo, la lista se podrá adaptar a unidades específicas, como las pediátricas.

La AEMPS advierte del riesgo de confusión entre escopolamina y butilescopolamina

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una nota de seguridad advirtiendo del riesgo de que ocurran reacciones adversas graves como consecuencia de la administración por error de escopolamina (Escopolamina B. Braun) en lugar de butilescopolamina (Buscapina).

Esos dos principios activos tienen indicaciones y dosificaciones diferentes. La escopolamina hidrobromuro (Escopolamina B. Braun) es una amina terciaria que atraviesa la barrera hematolencefálica y está indicada como premedicación en la anestesia, mientras que la butilescopolamina bromuro (Buscapina), por su estructura de sal de amonio cuaternario, no atraviesa la barrera hematoencefálica y se utiliza en el tratamiento de espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario.

Se han producido errores por confusión entre estos medicamentos, algunos de los cuales fueron notificados al ISMP-España. Su causa principal ha sido la similitud en el nombre, pero también ha contribuido el hecho de que durante años se ha denominado al principio activo de la Buscapina como escopolamina butilbromuro (en lugar de butilescopolamina bromuro), lo que llevaba a pensar que estos medicamentos eran sales distintas del mismo principio activo.

La AEMPS ha cambiado el nombre de escopolamina butilbromuro a butilescopolamina en la ficha técnica y en el prospecto de la Buscapina. Este cambio también se va a realizar en el etiquetado de los envases primarios, aunque llevará un tiempo.

Para más información se recomienda consultar:

- Nota de Seguridad AEMPS

- Infografía AEMPS

- Recomendaciones para prevenir los errores por confusión en el nombre de los medicamentos (ISMP-España)

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2022)

Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2022 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

• avelumab- durvalumab
• Ezetrol- letrozol
• Femlax- Femmyn
• glucagón- Glucocemín
• golimumab- guselkumab

Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista, como calcifediol- colecalciferol, ciclosporina- ciclofosfamida, levomepromazina-levotiroxina-, metAMIzol- metroNIDAzol, rifampicina- rifaximina y  sulfaDIAzina- sulfaSALAzina.

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

RECOMENDACIONES SOBRE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CRÓNICOS

La Organización Mundial de la Salud en el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la seguridad de la medicación en las transiciones asistenciales, ya que constituyen puntos críticos con un elevado riesgo de que se produzcan errores por fallos al transmitir la información sobre la medicación que está recibiendo el paciente. Estos errores pueden llegar a causar daños y tener un alto impacto especialmente en los pacientes y familiares.

La conciliación de la medicación es una práctica de seguridad que se ha desarrollado con el objetivo de mejorar la comunicación y reducir los errores de medicación en las transiciones asistenciales, y así garantizar que el paciente recibe en cada momento la medicación correcta a lo largo de todo su recorrido asistencial. Es un proceso estructurado y multidisciplinar, que implica tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite sobre la medicación en los puntos de transición sea precisa, completa y segura.

En España, el Ministerio de Sanidad en 2019 elaboró un documento de consenso sobre “Recomendaciones de Prácticas Seguras en la Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Pacientes Crónicos”, con la colaboración del ISMP-España.

La atención primaria atiende de forma integrada y continua a los pacientes, coordinándose con otros ámbitos asistenciales. Por este motivo, es esencial que la conciliación de la medicación se realice de forma adecuada en las transiciones asistenciales con la atención primaria para asegurar una continuidad asistencial de calidad y segura.
Con el fin de disponer también de unas recomendaciones consensuadas en el Sistema Nacional de Salud para abordar la conciliación de la medicación en la atención primaria, se ha elaborado este documento de “Recomendaciones sobre conciliación de la medicación en atención primaria en pacientes crónicos”.

El documento recoge recomendaciones y prácticas que están articuladas en cuatro secciones: 1) organización, recursos, responsabilidades y formación; 2) proceso de conciliación de la medicación; 3) participación del paciente y familiares o cuidadores; y 4) evaluación y seguimiento del proceso. Aconseja implantar la conciliación de manera escalonada, considerando los recursos que precisa, e inicialmente priorizar su implantación en los pacientes polimedicados que son dados de alta del hospital o que han sido asistidos en urgencias. También señala que la conciliación debe aplicarse junto con otras intervenciones dirigidas a mejorar la seguridad de la medicación en estos pacientes, especialmente la revisión estructurada del tratamiento, con el fin de lograr los objetivos planteados en el reto “Medicación sin daño”.

Para más información puede consultar:
Recomendaciones sobre Conciliación de la Medicación en Atención Primaria en Pacientes Crónicos