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Alcemos la voz por la seguridad de los medicamentos en el primer Día Mundial de la Seguridad del Paciente

En mayo de 2019, la 72ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WH72.6 que reconoce a la seguridad del paciente como una prioridad de salud mundial y establece el día 17 de septiembre como Día Mundial de la Seguridad del Paciente.

Este año, con ocasión del primer día mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha puesto en marcha una campaña con el lema “Alcemos la voz por la seguridad del paciente”, para movilizar a los pacientes, profesionales sanitarios, sociedades científicas, instituciones educativas, organismos de seguridad y autoridad sanitarias de todo el mundo, para que muestren su compromiso con la seguridad de los pacientes.

La OMS con esta campaña quiere concienciar de la necesidad de que se tomen medidas urgentes para reducir los daños causados a los pacientes por la asistencia sanitaria y destacar que una medida clave para mejorar la seguridad es fomentar la participación de los pacientes.

Según la OMS, cada año millones de pacientes sufren daños como consecuencia de una atención sanitaria poco segura y muchos de estos daños podrían ser evitados. Los errores de medicación y las prácticas inseguras asociadas al uso de los medicamentos son una de las principales causas. De ahí que la OMS lanzara en 2017 el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño”, con el objetivo de reducir los eventos adversos evitables por medicamentos en un 50%, en 5 años.  

Considerando los objetivos y el lema de la campaña de este primer día mundial, el ISMP en EEUU en su último boletín ha propuesto que en los hospitales se anime a los pacientes a hablar sobre la seguridad de su medicación.

Desde el ISMP-España queremos recordar también que los puntos críticos para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos por los pacientes radican en hacer que los pacientes estén informados y conozcan los medicamentos que utilizan, así como en animarles a que pregunten cualquier duda sobre su medicación y a que tomen parte activa en su tratamiento. Se sugiere consultar el boletín sobre educación del paciente y prevención de errores y otros materiales. 

Se recomienda consultar los materiales de la campaña del primer día Mundial de la Seguridad del Paciente en la web de la OMS.

Nuevas medidas para prevenir los errores de dosificación con metotrexato oral

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una nota informativa de seguridad con nuevas medidas  para evitar errores de dosificación con metotrexato
 
Esta nota se publica a raíz de que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) efectuara una revisión sobre los casos de errores de dosificación con metotrexato, causados por su administración diaria en lugar de semanal, cuando se utiliza en indicaciones no oncológicas, y emitiera nuevas medidas de minimización de riesgos. 
 
La AEMPS en su nota informativa recuerda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
 
• Al iniciar un tratamiento con una pauta semanal de metotrexato:
- valorar antes de prescribir el medicamento si el paciente presenta alguna dificultad para cumplir la pauta de administración semanal y asegurarse de que puede seguirla correctamente.
- informar al paciente detalladamente de la pauta semanal y de los riesgos de tomar el medicamento con más frecuencia. Proporcionarle instrucciones claras escritas sobre la dosis que tiene que tomar, especificando el día de la semana elegido para tomar el medicamento, y asegurarse de que el paciente ha entendido esta información.
 
• Durante el tratamiento: 
- recordar en cada consulta y en cada nueva prescripción la importancia de la administración exclusivamente semanal y de los riesgos de una frecuencia de administración mayor, confirmando que el paciente está tomando correctamente el medicamento el día de la semana elegido. 
 
• En cada dispensación en la oficina de farmacia:
- reforzar la información anterior, recordando al paciente que el medicamento se debe administrar una vez por semana, y comprobar que el paciente lo está tomando de forma correcta.

Además, en base a las conclusiones del PRAC, se van a reforzar las advertencias en ficha técnica, prospecto y en los envases para insistir en la administración semanal de metotrexato para uso no oncológico, y se va a incluir en los envases una tarjeta de información para los pacientes. También se van a elaborar materiales informativos de soporte para que los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes puedan informarles detalladamente.  

El ISMP-España y otras organizaciones de seguridad pertenecientes al International Medication Safety Network (IMSN) participaron en la consulta pública en la que la EMA solicitó opinión sobre este tema.

Adicionalmente se recuerda que el IMSN ha publicado recientemente un documento de buenas prácticas centradas en evitar tres tipos de errores de medicación emblemáticos, por tener consecuencias graves o mortales para los pacientes, entre ellos la administración inadvertida diaria en lugar de semanal de metotrexato para indicaciones no oncológicas. El IMSN recomienda aplicar las buenas prácticas que se recogen en este documento para evitar que sigan ocurriendo estos errores que “nunca deberían suceder” en ningún lugar del mundo.

Para más información puede consultar el documento del IMSN aquí: 
Buenas Prácticas Centradas en la Seguridad de los Medicamentos

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2019)

Se ha actualizado a 30 de Junio de 2019 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:
 
- acetilsalicílico ácido- acetilcisteína
- DiTeBooster- Boostrix
- nilotinib-nintedanib

Se informa también que se han recibido notificaciones que describen la confusión entre Humulina® y Humalog®, flufenazina y  flumazenilo,  hidralazina e hidroxizina, Resincalcio y Resincolestiramina , y otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista.  
 
Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

La Organización Mundial de la Salud lanza tres informes técnicos de soporte a la campaña mundial “Medicación Sin Daño”

La Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en marzo de 2017 el tercer reto mundial por la seguridad del paciente “Medicación Sin Daño”, una iniciativa mundial para reducir en un 50%, en 5 años, los daños graves y evitables asociados a los medicamentos. En esta iniciativa participan varios miembros del International Medication Safety Network.

La iniciativa insta a los países a que tomen medidas en tres áreas prioritarias de la seguridad en el uso de los medicamentos que afectan en mayor grado a los pacientes. Estas tres áreas son: las situaciones de alto riesgo, la polifarmacia y las transiciones asistenciales. En cada una de ellas se producen numerosos daños a los pacientes y, por tanto, su gestión adecuada podría reducir o evitar dichos daños.

Recientemente la OMS ha lanzado tres informes técnicos para facilitar la planificación de medidas a abordar en cada una de estas áreas: Medication safety in high-risk situations, Medication safety in polypharmacy y Medication safety in transitions of care. Estos materiales pueden consultarse en la web de la Organización Mundial de la Salud.

El IMSN lanza tres buenas prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos a nivel mundial

El International Medication Safety Network (IMSN) ha publicado un documento de buenas prácticas centradas en evitar tres tipos de errores de medicación emblemáticos, por tener consecuencias graves o mortales para los pacientes: la inyección intravenosa de potasio concentrado, la administración equivocada por vía intratecal de vincristina y la administración diaria en lugar de semanal de metotrexato en pacientes con artritis reumatoide o psoriasis.

El IMSN con este documento de buenas prácticas pretende impulsar a  los profesionales y centros sanitarios de todo el mundo a que emprendan actuaciones dirigidas a evitar que sigan ocurriendo estos errores graves o mortales que “nunca deberían suceder”, ya que conoce que se pueden evitar aplicando las buenas prácticas que se recogen en el documento, las cuales han mostrado ser altamente efectivas.

Para más información puede consultar el documento aquí:  Buenas Prácticas Centradas en la Seguridad de los Medicamentos

El IMSN es una red internacional de centros de seguridad de medicamentos que se estableció en Noviembre de 2006, en una reunión auspiciada por el ISMP-España, bajo la “Salamanca Declaration to Promote Safe Medication Practices Globally". Cuenta con representantes de más de 20 países, entre ellos el ISMP-España. Su objetivo es promover y reforzar la cooperación internacional para prevenir los errores de medicación y contribuir a una atención sanitaria segura.

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2018)

Se ha actualizado a 31 de Diciembre de 2018 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge los siguientes nuevos pares de nombres de medicamentos similares, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación:

- Airtal- Artedil
- calcifediol- colecalciferol
- diosmina- hidrosmina
- Fluimucil- Fluomizín
- Januvia- Jardiance
- penicilamina- fenoximetilpenicilina
- Tobradex- tobramicina
- valproico- Velphoro
- Zydelig-Zyloric


Se informa también que en más de una ocasión se ha comunicado la confusión entre Alkerán® (melfalán) y Leukerán® (clorambucilo), nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista.  Por ello, se recomienda extremar las precauciones con estos medicamentos y revisar cómo se prescriben y dispensan.

 Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Boletín nº 47 (Diciembre 2018). Errores por incorrecta identificación de los pacientes

Los errores de medicación por incorrecta identificación de los pacientes, llamados también de “paciente equivocado”, constituyen un problema reiterado a nivel mundial con consecuencias potencialmente graves para los pacientes, que han sido y siguen siendo objetivo prioritario de las estrategias e iniciativas de seguridad del paciente.

En el SiNASP y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación se siguen recibiendo numerosos errores asociados a una incorrecta identificación de los pacientes que ocurren en hospitales y en otros centros sanitarios. Por este motivo, se consideró conveniente abordar de nuevo este problema en un boletín, exponiendo casos representativos de los errores de paciente equivocado comunicados más recientemente a estos sistemas y recordando las prácticas seguras que se deben implementar para evitar que vuelvan a ocurrir.

Las recomendaciones se centran principalmente en fomentar que los profesionales sanitarios utilicen al menos dos identificadores, para verificar la identidad del paciente y garantizar la adecuada correspondencia entre el tratamiento y el paciente al que está destinado, antes de proporcionar asistencia. También inciden en la necesidad de educar a los pacientes para que participen en su identificación y en la importancia de incorporar nuevas tecnologías que reducen este tipo de errores, sobre todo la tecnología del código de barras que reduce significativamente los errores de identificación de pacientes, cuando se dispensan y administran medicamentos.

Puede consultarse el boletín en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2047%20%28Diciembre%202018%29.pdf

Recomendaciones de la SEFH, la SEEO y la SEOM sobre seguridad de la medicación antineoplásica en el paciente oncológico

La gestión de la seguridad de la medicación es un aspecto crucial en la asistencia a los pacientes oncológicos. Los fármacos antineoplásicos se consideran medicamentos de alto riesgo, ya que  los errores de medicación que se pueden producir en el curso del tratamiento tienen un riesgo elevado de causar eventos adversos graves en los pacientes. Por ello, es necesario implementar prácticas seguras para minimizarlos y evitar daños innecesarios a los pacientes. 

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), la Sociedad Española de Enfermería Oncológica (SEEO) y la la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) conscientes de esta necesidad han colaborado estrechamente para elaborar un documento multidisciplinar que reuniera unas prácticas seguras fundamentales para garantizar la seguridad de la atención a los pacientes oncológicos. 

Las recomendaciones están dirigidas a los centros sanitarios y a los profesionales que proporcionan tratamiento antineoplásico parenteral y oral, ya sea con medicamentos comercializados o con productos de investigación clínica. Abarcan todas las etapas del proceso del tratamiento con fármacos antineoplásicos, desde la prescripción al seguimiento del paciente, y también incluyen otras medidas que se consideran elementos esenciales en términos de mejora del seguridad del paciente y que implican un profundo cambio en la cultura de las organizaciones, como son la formación continuada y la evaluación de la competencia de los profesionales, la normalización de  los procedimientos de trabajo y el establecimiento de sistemas de gestión de riesgos, medidas que resultan determinantes para mejorar la seguridad. También recogen recursos mínimos humanos y tecnológicos que deben disponer los centros para reducir la variabilidad en la atención, velar por la equidad y garantizar la seguridad del tratamiento oncológico.  

Para más información:
http://revistafarmaciahospitalaria.sefh.es/gdcr/index.php/fh/article/view/11132/pdf11132
 

¡Nuevo cuestionario ya disponible!

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.