NOTICIAS

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2019)

Se ha actualizado a 31 de Diciembre de 2019 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge los nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, en concreto:

  • DOXOrubicina- DOXOrubicina liposomal
  • nilotinib- imatinib
  • Revolade-Revlimid
  • Salidur- Sirdalud

Se informa también que se han recibido notificaciones que describen la confusión entre espironolactona y eplerenona, pirimetamina y pirazinamida, Tryptizol® y Tiaprizal®, Zitromax® y Zovirax®, y otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista.  

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Nuevo boletín sobre errores en pacientes con alergias a medicamentos

La prevención de los errores de medicación relacionados con las alergias a medicamentos ha sido y sigue siendo un objetivo prioritario de las estrategias e iniciativas de seguridad del paciente. Aunque este tema ya fue abordado con anterioridad en otro boletín, en el SiNASP y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores del ISMP-España se siguen recibiendo notificaciones procedentes de hospitales y de otros centros sanitarios, que describen errores en la prescripción, dispensación o administración de medicamentos a pacientes con alergia previamente conocida. Por este motivo, se ha considerado conveniente difundir un nuevo boletín, en el que se exponen algunos casos comunicados desde entonces, para advertir sobre este problema reiterado e incidir en la necesidad de que los centros sanitarios revisen sus procedimientos y, si es necesario, implementen medidas para evitar que estos errores vuelvan a ocurrir.

Las recomendaciones inciden en cuatro pilares fundamentales:

  • la responsabilidad de que los profesionales sanitarios pregunten y/o comprueben los antecedentes de alergias de los pacientes antes de prescribir, dispensar o administrar medicamentos.
  • la necesidad de tener una información correcta y actualizada sobre las alergias, que sea consistente en la historia clínica y en todos los sistemas de información y comunicación sobre medicamentos, y que esta información esté accesible para los profesionales sanitarios. Para ello, se insiste en la importancia de establecer en los centros sanitarios un procedimiento normalizado de registro de la información sobre las alergias, ya que, con la incorporación de las herramientas de ayuda a la decisión clínica, si la información registrada no es correcta, no se detectarán los medicamentos a los que los pacientes son alérgicos, con el consiguiente riesgo para los pacientes.
  • la importancia de disponer de sistemas de alertas de alergias integrados en las aplicaciones informáticas, que estén configurados adecuadamente, teniendo en cuenta además la cada vez mayor dependencia y confianza que se deposita por parte de los profesionales en la tecnología de la información.
  • la necesidad de educar a los pacientes sobre la importancia de las alergias a medicamentos y que colaboren en la transmisión de una información correcta a los profesionales en el curso de su asistencia.

Puede consultarse aquí el nuevo boletín: Boletín nº 48 (Diciembre 2019). Errores en pacientes con alergias a medicamentos

 

Recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la medicación al alta hospitalaria en pacientes crónicos

Diversos estudios han puesto de manifiesto que durante las transiciones asistenciales se producen numerosos errores de medicación por fallos en la comunicación sobre los tratamientos que reciben los pacientes. En nuestro país, hasta un 86,8% de los pacientes pueden presentar algún error de este tipo al ingreso hospitalario y hasta un 63% al alta. El riesgo de error resulta ser mayor conforme aumenta el número de medicamentos que toman los pacientes y el número de patologías crónicas, por lo que los pacientes crónicos polimedicados presentan un riesgo incrementado.

La conciliación de la medicación es una práctica que se ha desarrollado con el objetivo de mejorar la comunicación y disminuir estos errores, garantizando que el paciente recibe en cada momento la medicación correcta a lo largo de toda su asistencia. Es un proceso estructurado y multidisciplinar, que implica tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite sobre la medicación en los puntos de transición sea precisa y completa. Organismos de todo el mundo, incluyendo la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomiendan implementar esta práctica y han desarrollado guías prácticas y herramientas para fomentar su establecimiento en los centros sanitarios.

El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social con la colaboración del ISMP-España ha elaborado un documento de “Recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la medicación al alta hospitalaria en pacientes crónicos, especialmente en pacientes polimedicados. Se ha priorizado el alta, por ser un punto crítico en la continuidad de la medicación, donde los errores en la información proporcionada a los pacientes y a los siguientes profesionales que les atienden, sobre la medicación que tienen que continuar tomando, tienen una gran repercusión clínica, al estar el paciente en su domicilio sin la supervisión de personal sanitario.

En la elaboración de este documento han participado un comité científico y un comité técnico de expertos pertenecientes a sociedades científicas implicadas en el tratamiento de pacientes crónicos. Se ha consensuado con representantes de Comunidades Autónomas pertenecientes a los Comités Institucionales de la Estrategia de Seguridad del Paciente en el Sistema Nacional de Salud y de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, así como con asociaciones de pacientes.

Las prácticas seguras recogidas en este documento se han articulado en cuatro secciones: 1) organización, recursos, responsabilidades y formación; 2) proceso de conciliación de la medicación; 3) participación del paciente y familiares o cuidadores; y 4) evaluación y seguimiento del proceso.

Este documento de consenso pretende impulsar el desarrollo de intervenciones e iniciativas que trasladen a la práctica asistencial las medidas propuestas, y, de esta forma,  contribuirr al logro de los objetivos planteado en el tercer reto “Medicación sin daño” de la OMS.  

Para más información puede consultar:
Recomendaciones de prácticas seguras en la conciliación de la medicación al alta hospitalaria en pacientes crónicos

Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva

Los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) presentan diversas características que les convierten en áreas con un especial riesgo de que se produzcan errores de medicación y de que estos errores causen eventos adversos a los pacientes.

Con el fin de ayudar a los SMI a identificar los puntos de riesgo en sus procesos y a planificar las prácticas seguras que conviene implantar para mejorar la seguridad de los medicamentos se ha elaborado un “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva”.

Este cuestionario es resultado de un trabajo colaborativo entre el ISMP-España, el Grupo de trabajo FarMIC de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Es una adaptación al ámbito de los SMI del “Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales”, versión española II, cuya elaboración fue financiada por el del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

Siguiendo el modelo conceptual del ISMP, el cuestionario está estructurado en 10 apartados que se corresponden con los 10 elementos clave que más inciden en la seguridad de los medicamentos en los SMI. Cada elemento clave incluye varios ítems de evaluación que representan prácticas o medidas concretas destinadas a prevenir los errores de medicación hasta un total de 147 ítems.

Cada ítem de evaluación debe ser valorado por un equipo multidisciplinar con respecto a su implantación en el SMI utilizando un baremo con 5 posibilidades. No todos los ítems tienen asignada la misma puntuación, sino que esta depende de su eficacia para reducir los errores. Con el fin de facilitar el análisis de la información, se ha desarrollado una aplicación informática que permite introducir on-line los resultados de la evaluación a través de la web del ISMP-España. Una vez cumplimentado de esta forma, cada servicio puede disponer de un análisis individualizado de sus propios datos, comparar sus datos con la información agregada de otros hospitales similares y, además, puede comparar el resultado de nuevas evaluaciones que realice para controlar sus progresos con el tiempo.

Para más información, puede consultar:

- Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva

- Aplicación informática

Alcemos la voz por la seguridad de los medicamentos en el primer Día Mundial de la Seguridad del Paciente

En mayo de 2019, la 72ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WH72.6 que reconoce a la seguridad del paciente como una prioridad de salud mundial y establece el día 17 de septiembre como Día Mundial de la Seguridad del Paciente.

Este año, con ocasión del primer día mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha puesto en marcha una campaña con el lema “Alcemos la voz por la seguridad del paciente”, para movilizar a los pacientes, profesionales sanitarios, sociedades científicas, instituciones educativas, organismos de seguridad y autoridad sanitarias de todo el mundo, para que muestren su compromiso con la seguridad de los pacientes.

La OMS con esta campaña quiere concienciar de la necesidad de que se tomen medidas urgentes para reducir los daños causados a los pacientes por la asistencia sanitaria y destacar que una medida clave para mejorar la seguridad es fomentar la participación de los pacientes.

Según la OMS, cada año millones de pacientes sufren daños como consecuencia de una atención sanitaria poco segura y muchos de estos daños podrían ser evitados. Los errores de medicación y las prácticas inseguras asociadas al uso de los medicamentos son una de las principales causas. De ahí que la OMS lanzara en 2017 el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño”, con el objetivo de reducir los eventos adversos evitables por medicamentos en un 50%, en 5 años.  

Considerando los objetivos y el lema de la campaña de este primer día mundial, el ISMP en EEUU en su último boletín ha propuesto que en los hospitales se anime a los pacientes a hablar sobre la seguridad de su medicación.

Desde el ISMP-España queremos recordar también que los puntos críticos para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos por los pacientes radican en hacer que los pacientes estén informados y conozcan los medicamentos que utilizan, así como en animarles a que pregunten cualquier duda sobre su medicación y a que tomen parte activa en su tratamiento. Se sugiere consultar el boletín sobre educación del paciente y prevención de errores y otros materiales. 

Se recomienda consultar los materiales de la campaña del primer día Mundial de la Seguridad del Paciente en la web de la OMS.

Nuevas medidas para prevenir los errores de dosificación con metotrexato oral

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una nota informativa de seguridad con nuevas medidas  para evitar errores de dosificación con metotrexato
 
Esta nota se publica a raíz de que el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) efectuara una revisión sobre los casos de errores de dosificación con metotrexato, causados por su administración diaria en lugar de semanal, cuando se utiliza en indicaciones no oncológicas, y emitiera nuevas medidas de minimización de riesgos. 
 
La AEMPS en su nota informativa recuerda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
 
• Al iniciar un tratamiento con una pauta semanal de metotrexato:
- valorar antes de prescribir el medicamento si el paciente presenta alguna dificultad para cumplir la pauta de administración semanal y asegurarse de que puede seguirla correctamente.
- informar al paciente detalladamente de la pauta semanal y de los riesgos de tomar el medicamento con más frecuencia. Proporcionarle instrucciones claras escritas sobre la dosis que tiene que tomar, especificando el día de la semana elegido para tomar el medicamento, y asegurarse de que el paciente ha entendido esta información.
 
• Durante el tratamiento: 
- recordar en cada consulta y en cada nueva prescripción la importancia de la administración exclusivamente semanal y de los riesgos de una frecuencia de administración mayor, confirmando que el paciente está tomando correctamente el medicamento el día de la semana elegido. 
 
• En cada dispensación en la oficina de farmacia:
- reforzar la información anterior, recordando al paciente que el medicamento se debe administrar una vez por semana, y comprobar que el paciente lo está tomando de forma correcta.

Además, en base a las conclusiones del PRAC, se van a reforzar las advertencias en ficha técnica, prospecto y en los envases para insistir en la administración semanal de metotrexato para uso no oncológico, y se va a incluir en los envases una tarjeta de información para los pacientes. También se van a elaborar materiales informativos de soporte para que los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes puedan informarles detalladamente.  

El ISMP-España y otras organizaciones de seguridad pertenecientes al International Medication Safety Network (IMSN) participaron en la consulta pública en la que la EMA solicitó opinión sobre este tema.

Adicionalmente se recuerda que el IMSN ha publicado recientemente un documento de buenas prácticas centradas en evitar tres tipos de errores de medicación emblemáticos, por tener consecuencias graves o mortales para los pacientes, entre ellos la administración inadvertida diaria en lugar de semanal de metotrexato para indicaciones no oncológicas. El IMSN recomienda aplicar las buenas prácticas que se recogen en este documento para evitar que sigan ocurriendo estos errores que “nunca deberían suceder” en ningún lugar del mundo.

Para más información puede consultar el documento del IMSN aquí: 
Buenas Prácticas Centradas en la Seguridad de los Medicamentos

La Organización Mundial de la Salud lanza tres informes técnicos de soporte a la campaña mundial “Medicación Sin Daño”

La Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en marzo de 2017 el tercer reto mundial por la seguridad del paciente “Medicación Sin Daño”, una iniciativa mundial para reducir en un 50%, en 5 años, los daños graves y evitables asociados a los medicamentos. En esta iniciativa participan varios miembros del International Medication Safety Network.

La iniciativa insta a los países a que tomen medidas en tres áreas prioritarias de la seguridad en el uso de los medicamentos que afectan en mayor grado a los pacientes. Estas tres áreas son: las situaciones de alto riesgo, la polifarmacia y las transiciones asistenciales. En cada una de ellas se producen numerosos daños a los pacientes y, por tanto, su gestión adecuada podría reducir o evitar dichos daños.

Recientemente la OMS ha lanzado tres informes técnicos para facilitar la planificación de medidas a abordar en cada una de estas áreas: Medication safety in high-risk situations, Medication safety in polypharmacy y Medication safety in transitions of care. Estos materiales pueden consultarse en la web de la Organización Mundial de la Salud.

El IMSN lanza tres buenas prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos a nivel mundial

El International Medication Safety Network (IMSN) ha publicado un documento de buenas prácticas centradas en evitar tres tipos de errores de medicación emblemáticos, por tener consecuencias graves o mortales para los pacientes: la inyección intravenosa de potasio concentrado, la administración equivocada por vía intratecal de vincristina y la administración diaria en lugar de semanal de metotrexato en pacientes con artritis reumatoide o psoriasis.

El IMSN con este documento de buenas prácticas pretende impulsar a  los profesionales y centros sanitarios de todo el mundo a que emprendan actuaciones dirigidas a evitar que sigan ocurriendo estos errores graves o mortales que “nunca deberían suceder”, ya que conoce que se pueden evitar aplicando las buenas prácticas que se recogen en el documento, las cuales han mostrado ser altamente efectivas.

Para más información puede consultar el documento aquí:  Buenas Prácticas Centradas en la Seguridad de los Medicamentos

El IMSN es una red internacional de centros de seguridad de medicamentos que se estableció en Noviembre de 2006, en una reunión auspiciada por el ISMP-España, bajo la “Salamanca Declaration to Promote Safe Medication Practices Globally". Cuenta con representantes de más de 20 países, entre ellos el ISMP-España. Su objetivo es promover y reforzar la cooperación internacional para prevenir los errores de medicación y contribuir a una atención sanitaria segura.

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.