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Boletín nº 47 (Diciembre 2018). Errores por incorrecta identificación de los pacientes

Los errores de medicación por incorrecta identificación de los pacientes, llamados también de “paciente equivocado”, constituyen un problema reiterado a nivel mundial con consecuencias potencialmente graves para los pacientes, que han sido y siguen siendo objetivo prioritario de las estrategias e iniciativas de seguridad del paciente.

En el SiNASP y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación se siguen recibiendo numerosos errores asociados a una incorrecta identificación de los pacientes que ocurren en hospitales y en otros centros sanitarios. Por este motivo, se consideró conveniente abordar de nuevo este problema en un boletín, exponiendo casos representativos de los errores de paciente equivocado comunicados más recientemente a estos sistemas y recordando las prácticas seguras que se deben implementar para evitar que vuelvan a ocurrir.

Las recomendaciones se centran principalmente en fomentar que los profesionales sanitarios utilicen al menos dos identificadores, para verificar la identidad del paciente y garantizar la adecuada correspondencia entre el tratamiento y el paciente al que está destinado, antes de proporcionar asistencia. También inciden en la necesidad de educar a los pacientes para que participen en su identificación y en la importancia de incorporar nuevas tecnologías que reducen este tipo de errores, sobre todo la tecnología del código de barras que reduce significativamente los errores de identificación de pacientes, cuando se dispensan y administran medicamentos.

Puede consultarse el boletín en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2047%20%28Diciembre%202018%29.pdf

Recomendaciones de la SEFH, la SEEO y la SEOM sobre seguridad de la medicación antineoplásica en el paciente oncológico

La gestión de la seguridad de la medicación es un aspecto crucial en la asistencia a los pacientes oncológicos. Los fármacos antineoplásicos se consideran medicamentos de alto riesgo, ya que  los errores de medicación que se pueden producir en el curso del tratamiento tienen un riesgo elevado de causar eventos adversos graves en los pacientes. Por ello, es necesario implementar prácticas seguras para minimizarlos y evitar daños innecesarios a los pacientes. 

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), la Sociedad Española de Enfermería Oncológica (SEEO) y la la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) conscientes de esta necesidad han colaborado estrechamente para elaborar un documento multidisciplinar que reuniera unas prácticas seguras fundamentales para garantizar la seguridad de la atención a los pacientes oncológicos. 

Las recomendaciones están dirigidas a los centros sanitarios y a los profesionales que proporcionan tratamiento antineoplásico parenteral y oral, ya sea con medicamentos comercializados o con productos de investigación clínica. Abarcan todas las etapas del proceso del tratamiento con fármacos antineoplásicos, desde la prescripción al seguimiento del paciente, y también incluyen otras medidas que se consideran elementos esenciales en términos de mejora del seguridad del paciente y que implican un profundo cambio en la cultura de las organizaciones, como son la formación continuada y la evaluación de la competencia de los profesionales, la normalización de  los procedimientos de trabajo y el establecimiento de sistemas de gestión de riesgos, medidas que resultan determinantes para mejorar la seguridad. También recogen recursos mínimos humanos y tecnológicos que deben disponer los centros para reducir la variabilidad en la atención, velar por la equidad y garantizar la seguridad del tratamiento oncológico.  

Para más información:
http://revistafarmaciahospitalaria.sefh.es/gdcr/index.php/fh/article/view/11132/pdf11132
 

Boletín sobre prevención de errores de medicación en pacientes pediátricos

El tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud, “Medicación sin daño” recomienda implementar estrategias de mejora de la seguridad en las situaciones de alto riesgo, lo que incluye los medicamentos de alto riesgo y aquellos grupos de pacientes, como son los niños y los pacientes de edad avanzada, que son más vulnerables a los errores de medicación.

Los errores de medicación en pacientes pediátricos son más frecuentes que en adultos y, además, el riesgo de que estos errores causen eventos adversos es hasta tres veces mayor. En estos pacientes confluyen una serie de factores específicos que propician un mayor riesgo de eventos adversos, como son la necesidad de realizar cálculos para ajustar la dosis en función de la edad, el peso o la superficie corporal; la falta de disponibilidad de presentaciones pediátricas; la utilización de dispositivos poco precisos para medir la dosis, etc. De hecho, varios de los errores con mayor repercusión mediática en el campo de la seguridad del paciente han ocurrido en estos pacientes. 

En el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores del ISMP-España y en el SiNASP se encuentran registrados numerosos errores en pacientes pediátricos. En este boletín se recogen algunos de estos incidentes que reflejan las características diferenciales asociadas al uso de medicamentos en la población pediátrica. También se proporcionan recomendaciones para centros y profesionales sanitarios dirigidas a minimizar los errores en todos los procesos, especialmente en la prescripción y en la administración, que son los puntos considerados de mayor riesgo, así como a mejorar la educación a los padres y cuidadores, para lograr su participación e implicación en la seguridad del tratamiento.
 
Puede consultarse el boletín en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2046%20%28Septiembre%202018%29.pdf
 

Reunión mundial organizada por la FDA y el IMSN para abordar la mejora de la seguridad del etiquetado y envasado de los medicamentos

El etiquetado o envasado de los medicamentos inapropiado o de apariencia similar es una causa frecuente de errores de medicación en todo el mundo y su prevención precisa medidas armonizadas a nivel internacional.

La Food and Drug Administration (FDA) y el International Medication Safety Network (IMSN) organizaron una reunión internacional los días 19 y 20 de junio de 2018 en el campus de la FDA en Maryland, en la que participaron otras agencias reguladoras y la Organización Mundial de la Salud. Su principal objetivo fue revisar los problemas de seguridad existentes relacionados con el etiquetado y envasado de los medicamentos en los distintos países y establecer conjuntamente unas  prácticas seguras comunes que debe tener el etiquetado y el envasado para evitar errores de medicación.

Para más información puede consultar aquí: FDA/IMSN Joint Global Summit on Labelling and Packaging

El IMSN es una red internacional de centros de seguridad de medicamentos que se estableció en Noviembre de 2006, en una reunión auspiciada por el ISMP-España, bajo la “Salamanca Declaration to Promote Safe Medication Practices Globally". Cuenta con representantes de más de 20 países, entre ellos el ISMP-España. Su objetivo es promover y reforzar la cooperación internacional para prevenir los errores de medicación y contribuir a una atención sanitaria segura.

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2018)

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 30 de Junio de 2018. Esta lista recoge nuevos pares de nombres similares de medicamentos, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:
 
- clonazepam- clobazam
- imatinib- ibrutinib
- Spiriva- Spiraxín
- tiamina- tiaprida
 
Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Nueva versión actualizada del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales

Se acaba de publicar una nueva versión actualizada del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales. Este cuestionario es una herramienta proactiva de mejora de la seguridad que fue desarrollada originariamente por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en Estados Unidos. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, delegación en España del ISMP, con el apoyo y financiación del Ministerio de Sanidad y la colaboración técnica de un grupo de expertos de varios hospitales españoles adaptó este cuestionario para su utilización en nuestro país en el año 2007 y ha realizado la segunda versión actualizada.

Esta nueva versión II del cuestionario de autoevaluación español se ha desarrollado a partir de las actualizaciones del Medication Safety Self-Assessment© for hospitals efectuadas en los últimos años en EE.UU, Australia y Canadá, y de la evidencia disponible sobre nuevas prácticas y procedimientos con impacto en seguridad de medicamentos en hospitales. El cuestionario actualizado contiene 265 ítems. De ellos, 62 son nuevos ítems que se corresponden con nuevas prácticas seguras que se han incorporado al cuestionario, 78 son ítems cuyo contenido ha sido revisado y cambiado, y 125 son ítems de la versión de 2007 que se mantienen iguales o sólo con modificaciones en la redacción.

Con el fin de facilitar el análisis de la información, se dispone de una aplicación informática que permite introducir on-line los resultados de la evaluación. Una vez cumplimentado de esta forma, cada hospital puede disponer de un análisis individualizado de sus propios datos, comparar sus datos con la información agregada de otros hospitales similares y, además, puede comparar el resultado de nuevas evaluaciones que realice para controlar sus progresos con el tiempo.  

Este cuestionario de autoevaluación actualizado pretende continuar siendo un instrumento de trabajo muy útil para orientar a los profesionales sanitarios y a las instituciones en las prácticas seguras de medicamentos a implantar y dar un nuevo impulso a las iniciativas y programas desarrollados por los diferentes agentes sanitarios para avanzar en el reto mundial de seguridad del paciente de “Medicación sin daño” lanzado por la Organización Mundial de la Salud.

Para más información, puede consultar:
- Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018).

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 31 de Diciembre de 2017. Esta lista recoge nuevos pares de nombres similares de medicamentos, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:
- Demilos- Deltius
- Esertia- Ezetrol
- exenatida- ezetimiba
- Hemovas- Hemabate

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Boletín sobre prevención de errores de medicación con digoxina

La digoxina es un medicamento que se encuentra implicado con frecuencia en los eventos adversos prevenibles causados por medicamentos. La digoxina intravenosa está incluida en la lista de medicamentos de “alto riesgo” para hospitales del ISMP y la digoxina oral en la lista MARC (Medicamentos de Alto Riesgo para los pacientes con patologías Crónicas), desarrollada en nuestro país.

En los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP se encuentran registrados numerosos errores asociados a  la utilización de digoxina, procedentes de centros de atención primaria y de hospitales. Este boletín recoge algunos de estos incidentes, que ilustran las principales causas y factores que subyacen en los errores notificados a dichos sistemas. También se proporcionan recomendaciones centradas en los aspectos que se consideran fundamentales para utilizar con seguridad este medicamento: implantar prácticas seguras en la prescripción; garantizar un adecuado seguimiento; asegurar una correcta continuidad del tratamiento en las transiciones asistenciales; y proporcionar educación a los pacientes, para lograr su participación e implicación en el tratamiento.

Puede consultarse el boletín en:
 http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2045%20%28Diciembre%202017%29.pdf

¡Nuevo cuestionario ya disponible!

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.