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Publicación de las RECOMENDACIONES PARA EL USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Los medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Estos medicamentos son objetivo prioritario de las recomendaciones, estrategias o campañas de mejora de la seguridad desarrolladas por autoridades sanitarias y organismos expertos en seguridad del paciente. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño”, ha instado a los países miembros a que centren sus actuaciones de mejora de la seguridad en tres áreas prioritarias, entre las que se encuentran las situaciones de alto riesgo, que incluyen el uso de los medicamentos de alto riesgo y la atención a los pacientes que son más vulnerables a los errores de medicación. 
 
En nuestro país, el Ministerio de Sanidad en colaboración con el ISMP-España publicó en 2007 un documento básico sobre “Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo”, con la relación de medicamentos de alto riesgo para hospitales, y en el año 2014 desarrolló el “Proyecto MARC”, que estableció la lista de medicamentos de alto riesgo para pacientes crónicos. Posteriormente promovió la elaboración de documentos de consenso con prácticas seguras centradas en algunos medicamentos de alto riesgo específicos, como el potasio intravenoso, los opioides en pacientes con dolor crónico y los anticoagulantes orales.

Este documento se ha elaborado con el objetivo de disponer de unas recomendaciones actualizadas para utilizar con seguridad los medicamentos de alto riesgo en los centros sanitarios y sociosanitarios, y reducir los eventos adversos prevenibles causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Proporciona unas listas de referencia para hospitales y para atención primaria y residencias sociosanitarias, con el fin de que puedan ser utilizadas por los centros para elaborar sus propias listas de medicamentos en los que priorizar sus actividades y establecer prácticas seguras. También ofrece información sobre los principios básicos en los que se basan las estrategias de seguridad, los diferentes tipos de medidas que deben incluir y cómo se deben seleccionar, considerando la jerarquía de efectividad de las prácticas de prevención de errores de medicación.
 
Recoge unas recomendaciones para que los centros desarrollen e implementen un programa de reducción de errores con los medicamentos de alto riesgo, el cual debe incluir las siguientes actuaciones: 
1. Elaborar una lista de medicamentos de alto riesgo propia de la organización en los que priorizar las intervenciones. Se recomienda que, como mínimo, esta lista incluya:
  • en los hospitales: anticoagulantes, insulinas, opiáceos, bloqueantes neuromusculares, potasio IV, metotrexato oral (uso no oncológico) y citostáticos.
  • en los centros de atención primaria y en residencias sociosanitarias: anticoagulantes, insulinas, opiáceos, metotrexato oral (uso no oncológico) y citostáticos orales.
Se podrán incluir otros medicamentos adicionales, considerando las listas de referencia de medicamentos de alto riesgo y los errores registrados en el propio centro, pero se recomienda que incluya un número reducido de medicamentos, de forma que la implantación de las prácticas seguras necesarias sea factible. Asimismo, la lista se podrá adaptar a unidades específicas, como las pediátricas.
2. Implementar múltiples prácticas seguras generales y específicas de eficacia probada en todas las etapas del circuito de utilización de estos medicamentos.  
3. Difundir la lista de los medicamentos de alto riesgo y las prácticas establecidas y formar a los profesionales sanitarios. 
4. Proporcionar información a los pacientes y personas cuidadoras, y fomentar su implicación en el manejo de los medicamentos de alto riesgo.
5. Efectuar un seguimiento de la implantación de las prácticas y evaluar su efectividad.
 
El documento describe varias prácticas seguras comunes para prevenir los errores con todos los medicamentos de alto riesgo, que por extensión también son eficaces para mejorar la seguridad del resto de medicamentos, y prácticas específicas para algunos grupos farmacológicos o medicamentos de alto riesgo.
 
Finalmente se indica el acceso a varios folletos dirigidos a los pacientes y personas cuidadoras con información sobre anticoagulantes, opioides, insulinas y metotrexato oral, para que utilicen con seguridad estos medicamentos.

 
Para más información consultar:
Recomendaciones para el Uso Seguro de los Medicamentos de Alto Riesgo

La AEMPS advierte del riesgo de confusión entre escopolamina y butilescopolamina

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una nota de seguridad advirtiendo del riesgo de que ocurran reacciones adversas graves como consecuencia de la administración por error de escopolamina (Escopolamina B. Braun) en lugar de butilescopolamina (Buscapina).

Esos dos principios activos tienen indicaciones y dosificaciones diferentes. La escopolamina hidrobromuro (Escopolamina B. Braun) es una amina terciaria que atraviesa la barrera hematolencefálica y está indicada como premedicación en la anestesia, mientras que la butilescopolamina bromuro (Buscapina), por su estructura de sal de amonio cuaternario, no atraviesa la barrera hematoencefálica y se utiliza en el tratamiento de espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario.

Se han producido errores por confusión entre estos medicamentos, algunos de los cuales fueron notificados al ISMP-España. Su causa principal ha sido la similitud en el nombre, pero también ha contribuido el hecho de que durante años se ha denominado al principio activo de la Buscapina como escopolamina butilbromuro (en lugar de butilescopolamina bromuro), lo que llevaba a pensar que estos medicamentos eran sales distintas del mismo principio activo.

La AEMPS ha cambiado el nombre de escopolamina butilbromuro a butilescopolamina en la ficha técnica y en el prospecto de la Buscapina. Este cambio también se va a realizar en el etiquetado de los envases primarios, aunque llevará un tiempo.

Para más información se recomienda consultar:

- Nota de Seguridad AEMPS

- Infografía AEMPS

- Recomendaciones para prevenir los errores por confusión en el nombre de los medicamentos (ISMP-España)

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2022)

Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2022 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

  • avelumab- durvalumab
  • Ezetrol- letrozol
  • Femlax- Femmyn
  • glucagón- Glucocemín
  • golimumab- guselkumab

Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista, como calcifediol- colecalciferol, ciclosporina- ciclofosfamida, levomepromazina-levotiroxina-, metAMIzol- metroNIDAzol, rifampicina- rifaximina y  sulfaDIAzina- sulfaSALAzina.

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

RECOMENDACIONES SOBRE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CRÓNICOS

La Organización Mundial de la Salud en el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la seguridad de la medicación en las transiciones asistenciales, ya que constituyen puntos críticos con un elevado riesgo de que se produzcan errores por fallos al transmitir la información sobre la medicación que está recibiendo el paciente. Estos errores pueden llegar a causar daños y tener un alto impacto especialmente en los pacientes y familiares.

La conciliación de la medicación es una práctica de seguridad que se ha desarrollado con el objetivo de mejorar la comunicación y reducir los errores de medicación en las transiciones asistenciales, y así garantizar que el paciente recibe en cada momento la medicación correcta a lo largo de todo su recorrido asistencial. Es un proceso estructurado y multidisciplinar, que implica tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite sobre la medicación en los puntos de transición sea precisa, completa y segura.

En España, el Ministerio de Sanidad en 2019 elaboró un documento de consenso sobre “Recomendaciones de Prácticas Seguras en la Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Pacientes Crónicos”, con la colaboración del ISMP-España.

La atención primaria atiende de forma integrada y continua a los pacientes, coordinándose con otros ámbitos asistenciales. Por este motivo, es esencial que la conciliación de la medicación se realice de forma adecuada en las transiciones asistenciales con la atención primaria para asegurar una continuidad asistencial de calidad y segura.
Con el fin de disponer también de unas recomendaciones consensuadas en el Sistema Nacional de Salud para abordar la conciliación de la medicación en la atención primaria, se ha elaborado este documento de “Recomendaciones sobre conciliación de la medicación en atención primaria en pacientes crónicos”.

El documento recoge recomendaciones y prácticas que están articuladas en cuatro secciones: 1) organización, recursos, responsabilidades y formación; 2) proceso de conciliación de la medicación; 3) participación del paciente y familiares o cuidadores; y 4) evaluación y seguimiento del proceso. Aconseja implantar la conciliación de manera escalonada, considerando los recursos que precisa, e inicialmente priorizar su implantación en los pacientes polimedicados que son dados de alta del hospital o que han sido asistidos en urgencias. También señala que la conciliación debe aplicarse junto con otras intervenciones dirigidas a mejorar la seguridad de la medicación en estos pacientes, especialmente la revisión estructurada del tratamiento, con el fin de lograr los objetivos planteados en el reto “Medicación sin daño”.

Para más información puede consultar:
Recomendaciones sobre Conciliación de la Medicación en Atención Primaria en Pacientes Crónicos

Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2022: Medicación sin Daño. Acceso al video y presentaciones de la Jornada celebrada en el Ministerio de Sanidad

El Día Mundial de la Seguridad del Paciente es uno de los días mundiales de salud pública que organiza la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue establecido en 2019 por la 72ª Asamblea Mundial de la Salud y desde entonces cada año se selecciona un tema sobre un asunto prioritario para la seguridad del paciente, con el fin de resaltar su importancia y hacer un llamamiento a la acción urgente para abordarlo.

Este año el tema elegido es la “Seguridad de la medicación”, con el lema del tercer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: “Medicación sin daño”, que fue lanzado en 2017, pero cuyo despliegue se ha visto afectado por la pandemia por la COVID-19. Al elegir este lema se pretende impulsar de nuevo y ampliar la aplicación de este  reto, haciendo un llamamiento a todas las partes implicadas para que den prioridad a la seguridad de la medicación y aborden iniciativas dirigidas principalmente a las tres líneas El Día Mundial de la Seguridad del Paciente es uno de los días mundiales de salud pública que organiza la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue establecido en 2019 por la 72ª Asamblea Mundial de la Salud y desde entonces cada año se selecciona un tema sobre un asunto prioritario para la seguridad del paciente, con el fin de resaltar su importancia y hacer un llamamiento a la acción urgente para abordarlo.
 
Este año el tema elegido es la “Seguridad de la medicación”, con el lema del tercer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: “Medicación sin daño”, que fue lanzado en 2017, pero cuyo despliegue se ha visto afectado por la pandemia por la COVID-19. Al elegir este lema se pretende impulsar de nuevo y ampliar la aplicación de este  reto, haciendo un llamamiento a todas las partes implicadas para que den prioridad a la seguridad de la medicación y aborden iniciativas dirigidas principalmente a las tres líneas en las que la OMS recomienda actuar prioritariamente: las transiciones asistenciales, la polifarmacia inapropiada y las situaciones de alto riesgo.
 
Para celebrar este día, el Ministerio de Sanidad organizó el 16 de septiembre una Jornada científica. La conferencia inaugural estuvo a cargo de Ciara Kirke que expuso la situación actual y diferentes estrategias a nivel internacional sobre el uso seguro de la medicación. A continuación, se presentaron las 8 mejores prácticas centradas en las líneas prioritarias de la OMS que han sido puestas en marcha en los centros sanitarios de diferentes Comunidades Autónomas para fomentar el uso seguro de los medicamentos. Por último, hubo un debate sobre este tema con las asociaciones de pacientes.

El video de la jornada y las presentaciones de las diferentes prácticas que se expusieron están disponibles en el siguiente enlace: https://bit.ly/DMSP22. También se puede acceder al documento con las 40 prácticas seguras relacionadas con el Uso seguro del medicamento enviadas por los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud con motivo de la jornada a través del enlace: https://bit.ly/DMSP22_PPSS

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2022)

Se ha actualizado a 30 de junio de 2022 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:
  • caplacizumab- cemiplimab
  • darbepoetina- epoetina
  • DOXOrubicina- IDArubicina
  • Feriv- Ferinject
  • levomepromazina- lamotrigina
  • meropenem- meropenem/varbobactam
  • Praxvind- Parsabiv


Se informa también que se han recibido varias notificaciones que describen la confusión entre medicamentos, ya recogidos con anterioridad en esta lista, que tienen en común las primeras letras del nombre, como: ciclosporina y ciclofosfamida, levomepromazina y levotiroxina, metoprolol y metoclopramida , sulfadiazina y sulfasalazina.

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar.

BOLETÍN sobre los errores de medicación con mayor riesgo notificados en 2021

Este boletín recoge los 10 tipos de errores de medicación que han tenido consecuencias más graves para los pacientes que fueron comunicados por los profesionales sanitarios en 2021 al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP).
 
1. Errores por incorrecta identificación de los pacientes.
2. Errores por omisión o retraso de la medicación. 
3. Errores en pacientes con alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos.
4. Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.
5. Errores por la toma de medicación del propio paciente en el hospital.
6. Errores en las prescripciones verbales.
7. Errores asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligentes.
8. Errores por la administración de dosis elevadas de paracetamol IV en niños.
9. Errores por similitud en el nombre o en la apariencia de los medicamentos. 
10. Administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquidos.

 Estos incidentes son recurrentes y podrían evitarse o minimizarse implementando prácticas seguras. En cada apartado del boletín se resumen las prácticas recomendadas para evitarlos.

Puede consultarse el boletín en:
Boletín nº 51 (Junio 2022). Errores de medicación de mayor riesgo para los pacientes notificados en 2021

5 Momentos Clave para la Utilización Segura de los Medicamentos: infografía y guía para profesionales sanitarios

La participación activa de los pacientes y sus familiares o cuidadores en su atención es un aspecto esencial en la mejora de la seguridad. Es fundamental que los pacientes se impliquen en su cuidado y que reconozcan que tienen un papel esencial en la detección y prevención de los errores de medicación.

Con el fin de motivar a los pacientes y cuidadores para que tomen parte activa en el tratamiento y pregunten cualquier duda sobre la medicación, la Organización Mundial de la Salud desarrolló los “5 Momentos para la utilización segura de los medicamentos”, en el marco del tercer reto “Medicación sin daños”. Esta herramienta recuerda a los pacientes los momentos clave del proceso de medicación y las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre sus medicamentos a los profesionales que les atienden. Sus objetivos son involucrar a los pacientes en su propio cuidado de una manera más activa, estimular su curiosidad por los medicamentos que están tomando y animarlos a que se sientan capaces de preguntar sus dudas y de comunicarse abiertamente con los profesionales que les atienden.

El Ministerio de Sanidad dentro de las actividades  de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS  dirigidas a promover el uso seguro de los medicamentos y respondiendo al compromiso con la OMS de trabajar en pro del tercer reto mundial de “Medicación sin daños”, en colaboración con el Instituto del Uso Seguro de los Medicamento, ha publicado una serie de materiales para pacientes y profesionales, que son una adaptación de esta herramienta de la OMS.

Estos materiales pueden encontrase en:

 https://seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/5-Momentos-clave-medicamento/

 

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