Se podrán incluir otros medicamentos adicionales, considerando las listas de referencia de medicamentos de alto riesgo y los errores registrados en el propio centro, pero se recomienda que incluya un número reducido de medicamentos, de forma que la implantación de las prácticas seguras necesarias sea factible. Asimismo, la lista se podrá adaptar a unidades específicas, como las pediátricas.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado una nota de seguridad advirtiendo del riesgo de que ocurran reacciones adversas graves como consecuencia de la administración por error de escopolamina (Escopolamina B. Braun) en lugar de butilescopolamina (Buscapina).
Esos dos principios activos tienen indicaciones y dosificaciones diferentes. La escopolamina hidrobromuro (Escopolamina B. Braun) es una amina terciaria que atraviesa la barrera hematolencefálica y está indicada como premedicación en la anestesia, mientras que la butilescopolamina bromuro (Buscapina), por su estructura de sal de amonio cuaternario, no atraviesa la barrera hematoencefálica y se utiliza en el tratamiento de espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario.
Se han producido errores por confusión entre estos medicamentos, algunos de los cuales fueron notificados al ISMP-España. Su causa principal ha sido la similitud en el nombre, pero también ha contribuido el hecho de que durante años se ha denominado al principio activo de la Buscapina como escopolamina butilbromuro (en lugar de butilescopolamina bromuro), lo que llevaba a pensar que estos medicamentos eran sales distintas del mismo principio activo.
La AEMPS ha cambiado el nombre de escopolamina butilbromuro a butilescopolamina en la ficha técnica y en el prospecto de la Buscapina. Este cambio también se va a realizar en el etiquetado de los envases primarios, aunque llevará un tiempo.
Para más información se recomienda consultar:
- Nota de Seguridad AEMPS
- Infografía AEMPS
- Recomendaciones para prevenir los errores por confusión en el nombre de los medicamentos (ISMP-España)
Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2022 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:
- avelumab- durvalumab
- Ezetrol- letrozol
- Femlax- Femmyn
- glucagón- Glucocemín
- golimumab- guselkumab
Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista, como calcifediol- colecalciferol, ciclosporina- ciclofosfamida, levomepromazina-levotiroxina-, metAMIzol- metroNIDAzol, rifampicina- rifaximina y sulfaDIAzina- sulfaSALAzina.
Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.
La Organización Mundial de la Salud en el tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin daño” recomienda establecer actuaciones de mejora de la seguridad de la medicación en las transiciones asistenciales, ya que constituyen puntos críticos con un elevado riesgo de que se produzcan errores por fallos al transmitir la información sobre la medicación que está recibiendo el paciente. Estos errores pueden llegar a causar daños y tener un alto impacto especialmente en los pacientes y familiares.
La conciliación de la medicación es una práctica de seguridad que se ha desarrollado con el objetivo de mejorar la comunicación y reducir los errores de medicación en las transiciones asistenciales, y así garantizar que el paciente recibe en cada momento la medicación correcta a lo largo de todo su recorrido asistencial. Es un proceso estructurado y multidisciplinar, que implica tanto a los profesionales sanitarios como a los pacientes y sus familiares o cuidadores, para lograr que la información que se transmite sobre la medicación en los puntos de transición sea precisa, completa y segura.
En España, el Ministerio de Sanidad en 2019 elaboró un documento de consenso sobre “Recomendaciones de Prácticas Seguras en la Conciliación de la Medicación al Alta Hospitalaria en Pacientes Crónicos”, con la colaboración del ISMP-España.
La atención primaria atiende de forma integrada y continua a los pacientes, coordinándose con otros ámbitos asistenciales. Por este motivo, es esencial que la conciliación de la medicación se realice de forma adecuada en las transiciones asistenciales con la atención primaria para asegurar una continuidad asistencial de calidad y segura.
Con el fin de disponer también de unas recomendaciones consensuadas en el Sistema Nacional de Salud para abordar la conciliación de la medicación en la atención primaria, se ha elaborado este documento de “Recomendaciones sobre conciliación de la medicación en atención primaria en pacientes crónicos”.
El documento recoge recomendaciones y prácticas que están articuladas en cuatro secciones: 1) organización, recursos, responsabilidades y formación; 2) proceso de conciliación de la medicación; 3) participación del paciente y familiares o cuidadores; y 4) evaluación y seguimiento del proceso. Aconseja implantar la conciliación de manera escalonada, considerando los recursos que precisa, e inicialmente priorizar su implantación en los pacientes polimedicados que son dados de alta del hospital o que han sido asistidos en urgencias. También señala que la conciliación debe aplicarse junto con otras intervenciones dirigidas a mejorar la seguridad de la medicación en estos pacientes, especialmente la revisión estructurada del tratamiento, con el fin de lograr los objetivos planteados en el reto “Medicación sin daño”.
Para más información puede consultar:
Recomendaciones sobre Conciliación de la Medicación en Atención Primaria en Pacientes Crónicos
- caplacizumab- cemiplimab
- darbepoetina- epoetina
- DOXOrubicina- IDArubicina
- Feriv- Ferinject
- levomepromazina- lamotrigina
- meropenem- meropenem/varbobactam
- Praxvind- Parsabiv
Se informa también que se han recibido varias notificaciones que describen la confusión entre medicamentos, ya recogidos con anterioridad en esta lista, que tienen en común las primeras letras del nombre, como: ciclosporina y ciclofosfamida, levomepromazina y levotiroxina, metoprolol y metoclopramida , sulfadiazina y sulfasalazina.
Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar.
1. Errores por incorrecta identificación de los pacientes.2. Errores por omisión o retraso de la medicación.3. Errores en pacientes con alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos.4. Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales.5. Errores por la toma de medicación del propio paciente en el hospital.6. Errores en las prescripciones verbales.7. Errores asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligentes.8. Errores por la administración de dosis elevadas de paracetamol IV en niños.9. Errores por similitud en el nombre o en la apariencia de los medicamentos.10. Administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquidos.
La participación activa de los pacientes y sus familiares o cuidadores en su atención es un aspecto esencial en la mejora de la seguridad. Es fundamental que los pacientes se impliquen en su cuidado y que reconozcan que tienen un papel esencial en la detección y prevención de los errores de medicación.
Con el fin de motivar a los pacientes y cuidadores para que tomen parte activa en el tratamiento y pregunten cualquier duda sobre la medicación, la Organización Mundial de la Salud desarrolló los “5 Momentos para la utilización segura de los medicamentos”, en el marco del tercer reto “Medicación sin daños”. Esta herramienta recuerda a los pacientes los momentos clave del proceso de medicación y las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre sus medicamentos a los profesionales que les atienden. Sus objetivos son involucrar a los pacientes en su propio cuidado de una manera más activa, estimular su curiosidad por los medicamentos que están tomando y animarlos a que se sientan capaces de preguntar sus dudas y de comunicarse abiertamente con los profesionales que les atienden.
El Ministerio de Sanidad dentro de las actividades de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS dirigidas a promover el uso seguro de los medicamentos y respondiendo al compromiso con la OMS de trabajar en pro del tercer reto mundial de “Medicación sin daños”, en colaboración con el Instituto del Uso Seguro de los Medicamento, ha publicado una serie de materiales para pacientes y profesionales, que son una adaptación de esta herramienta de la OMS.
Estos materiales pueden encontrase en:
https://seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/5-Momentos-clave-medicamento/