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Reunión mundial organizada por la FDA y el IMSN para abordar la mejora de la seguridad del etiquetado y envasado de los medicamentos

El etiquetado o envasado de los medicamentos inapropiado o de apariencia similar es una causa frecuente de errores de medicación en todo el mundo y su prevención precisa medidas armonizadas a nivel internacional.

La Food and Drug Administration (FDA) y el International Medication Safety Network (IMSN) organizaron una reunión internacional los días 19 y 20 de junio de 2018 en el campus de la FDA en Maryland, en la que participaron otras agencias reguladoras y la Organización Mundial de la Salud. Su principal objetivo fue revisar los problemas de seguridad existentes relacionados con el etiquetado y envasado de los medicamentos en los distintos países y establecer conjuntamente unas  prácticas seguras comunes que debe tener el etiquetado y el envasado para evitar errores de medicación.

Para más información puede consultar aquí: FDA/IMSN Joint Global Summit on Labelling and Packaging

El IMSN es una red internacional de centros de seguridad de medicamentos que se estableció en Noviembre de 2006, en una reunión auspiciada por el ISMP-España, bajo la “Salamanca Declaration to Promote Safe Medication Practices Globally". Cuenta con representantes de más de 20 países, entre ellos el ISMP-España. Su objetivo es promover y reforzar la cooperación internacional para prevenir los errores de medicación y contribuir a una atención sanitaria segura.

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2018)

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 30 de Junio de 2018. Esta lista recoge nuevos pares de nombres similares de medicamentos, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:
 
- clonazepam- clobazam
- imatinib- ibrutinib
- Spiriva- Spiraxín
- tiamina- tiaprida
 
Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Nueva versión actualizada del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales

Se acaba de publicar una nueva versión actualizada del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales. Este cuestionario es una herramienta proactiva de mejora de la seguridad que fue desarrollada originariamente por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en Estados Unidos. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, delegación en España del ISMP, con el apoyo y financiación del Ministerio de Sanidad y la colaboración técnica de un grupo de expertos de varios hospitales españoles adaptó este cuestionario para su utilización en nuestro país en el año 2007 y ha realizado la segunda versión actualizada.

Esta nueva versión II del cuestionario de autoevaluación español se ha desarrollado a partir de las actualizaciones del Medication Safety Self-Assessment© for hospitals efectuadas en los últimos años en EE.UU, Australia y Canadá, y de la evidencia disponible sobre nuevas prácticas y procedimientos con impacto en seguridad de medicamentos en hospitales. El cuestionario actualizado contiene 265 ítems. De ellos, 62 son nuevos ítems que se corresponden con nuevas prácticas seguras que se han incorporado al cuestionario, 78 son ítems cuyo contenido ha sido revisado y cambiado, y 125 son ítems de la versión de 2007 que se mantienen iguales o sólo con modificaciones en la redacción.

Con el fin de facilitar el análisis de la información, se dispone de una aplicación informática que permite introducir on-line los resultados de la evaluación. Una vez cumplimentado de esta forma, cada hospital puede disponer de un análisis individualizado de sus propios datos, comparar sus datos con la información agregada de otros hospitales similares y, además, puede comparar el resultado de nuevas evaluaciones que realice para controlar sus progresos con el tiempo.  

Este cuestionario de autoevaluación actualizado pretende continuar siendo un instrumento de trabajo muy útil para orientar a los profesionales sanitarios y a las instituciones en las prácticas seguras de medicamentos a implantar y dar un nuevo impulso a las iniciativas y programas desarrollados por los diferentes agentes sanitarios para avanzar en el reto mundial de seguridad del paciente de “Medicación sin daño” lanzado por la Organización Mundial de la Salud.

Para más información, puede consultar:
- Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. Versión española II (2018).

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 31 de Diciembre de 2017. Esta lista recoge nuevos pares de nombres similares de medicamentos, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:
- Demilos- Deltius
- Esertia- Ezetrol
- exenatida- ezetimiba
- Hemovas- Hemabate

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Boletín sobre prevención de errores de medicación con digoxina

La digoxina es un medicamento que se encuentra implicado con frecuencia en los eventos adversos prevenibles causados por medicamentos. La digoxina intravenosa está incluida en la lista de medicamentos de “alto riesgo” para hospitales del ISMP y la digoxina oral en la lista MARC (Medicamentos de Alto Riesgo para los pacientes con patologías Crónicas), desarrollada en nuestro país.

En los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP se encuentran registrados numerosos errores asociados a  la utilización de digoxina, procedentes de centros de atención primaria y de hospitales. Este boletín recoge algunos de estos incidentes, que ilustran las principales causas y factores que subyacen en los errores notificados a dichos sistemas. También se proporcionan recomendaciones centradas en los aspectos que se consideran fundamentales para utilizar con seguridad este medicamento: implantar prácticas seguras en la prescripción; garantizar un adecuado seguimiento; asegurar una correcta continuidad del tratamiento en las transiciones asistenciales; y proporcionar educación a los pacientes, para lograr su participación e implicación en el tratamiento.

Puede consultarse el boletín en:
 http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin%2045%20%28Diciembre%202017%29.pdf

La Organización Mundial de la Salud continúa con la campaña mundial “Medicación Sin Daño” para reducir los eventos adversos relacionados con los medicamentos a la mitad en cinco años

La Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó el 29 de Marzo de 2017 una iniciativa mundial para reducir en un 50%, en 5 años, los daños graves y evitables asociados a los medicamentos. La iniciativa “Medicación Sin Daño” constituye el Tercer Reto Mundial de Seguridad del Paciente que lanza la OMS y en él participan varios miembros del International Medication Safety Network.

 
Según los datos manejados por la OMS, sólo en Estados Unidos los errores de medicación causan la muerte de una persona al día y dañan a 1,3 millones de personas al año. En países menos desarrollados se estima que el impacto es dos veces mayor en términos de años de vida saludable perdidos. El coste mundial asociado a los errores de medicación se estima en 42 miles de millones de dólares anualmente o en torno al 1% del gasto sanitario mundial. “Prevenir los errores de medicación ahorra dinero y salva vidas”, dijo Margaret Chan, directora general de la OMS, en el lanzamiento de esta iniciativa el 29 de marzo en Bonn.
 
Tanto el personal sanitario como los pacientes pueden equivocarse al solicitar, prescribir, dispensar, preparar, administrar o consumir un medicamento equivocado, en una dosis equivocada o en un momento equivocado, lo que puede ocasionar un daño grave. Ahora bien, todos los errores de medicación pueden evitarse. Para ello, y para evitar el daño subsiguiente, es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto. El entorno más seguro para la atención sanitaria se obtiene cuando existe una cultura organizacional que aplica sistemáticamente prácticas óptimas y evita atribuir culpas cuando se producen errores.
 
La iniciativa insta a los países para que tomen medidas prioritarias en relación con las siguientes áreas fundamentales: medicamentos con alto riesgo de provocar daños si se utilizan incorrectamente, pacientes que toman múltiples medicamentos, y pacientes que están siendo trasladados o atendidos en distintos niveles del sistema sanitario. 
 
El lema de la campaña es “Conoce, Comprueba, Consulta”, ya que pretende fomentar que tanto los pacientes y cuidadores como los profesionales sanitarios participen activamente para mejorar la seguridad  de cada uno de los procesos de del circuito de utilización de los medicamentos, incluyendo la prescripción, la preparación, la dispensación, la administración y el seguimiento. 
 
Recientemente la OMS ha comenzado a editar materiales, incluyendo un video,  que pueden consultarse en la página web de la Organización Mundial de la Salud. Estos materiales estarán disponibles en español en fechas próximas.

Boletín sobre prescripciones verbales y errores de medicación

Las prescripciones verbales se siguen utilizando todavía en la práctica asistencial en situaciones específicas en que no resulta posible realizar una prescripción electrónica o manual, en particular en unidades de cuidados intensivos, ambulancias, servicios de urgencias y quirófanos.

En este boletín se recogen incidentes asociados a fallos y confusiones en las prescripciones verbales, que han sido comunicados a los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP, así como recomendaciones dirigidas a instituciones y a profesionales sanitarios para evitar estos errores.

El boletín recoge también una breve nota sobre la interacción entre miconazol en gel oral y los anticoagulantes orales antivitamina K.

Boletín 44: "Prescripciones verbales y errores de medicación".

 

Boletín sobre prevención de errores de medicación con anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales se consideran medicamentos de “alto riesgo”  y son objetivo prioritario de las estrategias y campañas desarrolladas por organizaciones expertas en seguridad del paciente.
 
En nuestro país, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha promovido la elaboración de un documento de “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales”, dirigidas a reducir los eventos adversos prevenibles causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, que se ha publicado recientemente. 
 
Para elaborar dicho documento, se sometieron a evaluación por representantes de sociedades científicas diversas prácticas seguras que fueron recopiladas a través de una revisión en MedLine y en páginas web de organismos de seguridad del paciente. También se consideró información procedente del análisis de los incidentes con anticoagulantes orales, comunicados a los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP. 
 
En este boletín se han seleccionado algunos de estos incidentes, representativos de los tipos de errores notificados con mayor frecuencia a estos sistemas. Los casos descritos permiten comprender mejor los puntos críticos en los que se centran  las prácticas seguras recogidas en el documento y refuerzan la necesidad de implementar dichas prácticas. 
 
Boletín 43 “Prevención de errores de medicación con anticoagulantes orales”
 

¡Nuevo cuestionario ya disponible!

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.