La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un documento en el marco del tercer reto mundial de seguridad del paciente “Medicación sin Daño”, dirigido a las autoridades sanitarias, profesionales sanitarios, instituciones académicas y otras instituciones relevantes, cuyo objetivo fundamental es fomentar la implantación de estrategias y medidas para mejorar la seguridad de los medicamentos en todos los ámbitos de la atención sanitaria.
El informe destaca que los daños causados por los errores de medicación representan casi el 50% de los daños evitables en los sistemas de salud de todo el mundo y que, para reducirlos, los países deben desarrollar actuaciones centradas en tres áreas prioritarias: la polifarmacia inapropiada, las transiciones asistenciales y las situaciones de riesgo.
Propone soluciones que deben implementarse en cuatro pilares: los sistemas y prácticas de medicación, incorporando tecnologías de eficacia probada que minimicen los errores humanos; los medicamentos, en los que es necesario mejorar los nombres, el etiquetado y el envasado, especialmente de los de alto riesgo; los profesionales sanitarios, que deben recibir formación continuada para que estén actualizados en las prácticas seguras con la medicación y en técnicas de comunicación y habilidades de trabajo en equipo; y los pacientes y la ciudadanía, para garantizar que utilizan correctamente los medicamentos y que se incorporan como miembros activos en su atención.
Además, el documento enfatiza la importancia asegurar una cultura de seguridad en las instituciones y de establecer en los países sistemas efectivos de notificación y aprendizaje de los errores para mejorar la seguridad de la medicación.
Para más información se recomienda consultar el documento en este enlace: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/376212/9789240062764-eng.pdf?sequence=1
Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2023 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:
- Actromadol- tramadol
- atomoxetina- atorvastatina
- clorazepato- clonazepam
- Gelotradol- Gelocatil
- Oxynorm- Oramorph
- propranolol- propafenona
- risperidona- domperidona
Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre otros pares de nombres ya se encontraban recogidos en esta lista, como es el caso de: ciclosporina-ciclofosfamida, CISplatino-CARBOplatino, hidrOXIzina-hidrALAzina, lamotrigina-lacosamida y tiaprida-tiamina.
Cabe destacar que se han recibido varias notificaciones por confusión entre nombres de medicamentos cuyos nombres comienzan por “lev”: levofloxacino, levotiroxina, levosimendán, levetiracetam y levomepromazina.
Se aconseja consultar las "Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos" y el Boletín 52 sobre "Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos", para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.
El Instituto ECRI junto al ISMP publicaron este año un informe sobre las 10 mayores preocupaciones que comprometen la seguridad del paciente en Estados Unidos en 2023 y que consideran que tienen que ser abordadas por las instituciones sanitarias. Estos informes, que se publican anualmente a partir de los incidentes notificados con más frecuencia y de aquellos que tienen consecuencias más graves para los pacientes, están centrados en los errores y prácticas inseguras que continúan ocurriendo y que podrían evitarse o minimizarse implementando cambios factibles en los sistemas y en los procesos asistenciales. En esta ocasión, tres de los 10 problemas recogidos en el informe se refieren a riesgos persistentes asociados al uso de los medicamentos, y son los siguientes:
Después de analizar los incidentes comunicados al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) y al Sistema de Notificación de Errores de Medicación del ISMP-España, en 2022 y en los meses transcurridos de 2023, se ha comprobado que estos riesgos persistentes o recurrentes en EE.UU. también lo son en nuestro país. Por ello, se ha considerado de interés recogerlos en este boletín, junto con varios incidentes registrados y las actuaciones o prácticas recomendadas para evitarlos.
Puede consultarse el boletín en: Boletín nº 53 (Diciembre 2023). Errores y riesgos persistentes asociados con la medicación
Los resultados más destacables del estudio sobre la implantación de prácticas de prevención de errores de medicación en los hospitales españoles (2022) se acaban de publicar en un artículo en la revista Farmacia Hospitalaria. Este estudio se ha realizado por el ISMP-España y el Grupo de Trabajo de Seguridad Clínica de la SEFH, y ha contado con el apoyo de Ministerio de Sanidad. En el mismo han participado 131 hospitales de 15 comunidades autónomas, que cumplimentaron el Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del uso de los medicamentos en los hospitales. Versión II.
Además, pueden consultarse los resultados completos en el informe: Resultados del estudio 2022 sobre la implantación de prácticas seguras de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles, publicado por el Grupo de Seguridad Clínica de la SEFH y el ISMP-España.
Los datos encontrados ponen de manifiesto que se han producido avances en el grado de implantación de algunas prácticas segura en los hospitales españoles, pero que numerosas prácticas de eficacia probada recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por organismos de seguridad siguen estando escasamente implementadas. Así, cabe señalar que siguen presentando un bajo grado de implantación las prácticas para prevenir los errores con los medicamentos de alto riesgo y en las transiciones asistenciales. También mostraron valores bajos los elementos sobre competencia y formación de los profesionales sanitarios en prácticas de reducción de errores, y sobre educación a pacientes y personas cuidadoras sobre medicamentos, aspectos que según el tercer reto de la OMS son pilares fundamentales para mejorar la seguridad, pero que no están integrados en la organización y procedimientos asistenciales de nuestros hospitales.
El estudio ha revelado una vez más que la incorporación de los farmacéuticos clínicos a los equipos asistenciales es muy escasa. También la dotación de las tecnologías que permiten la trazabilidad en todo el circuito del medicamento, como los lectores de códigos de barras en la dispensación y en la administración.
La información recabada en este estudio sobre la seguridad del circuito de utilización de los medicamentos en los hospitales españoles puede ser muy útil para priorizar las prácticas de mejora a abordar y como nueva línea basal para efectuar un seguimiento de los progresos.
Recomendamos la lectura de la editorial que acompaña al artículo: Retos en el uso seguro de los medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.
El tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Medicación sin daño” definió un marco estratégico de actuación que contempla cuatro ámbitos en los que la OMS considera que es preciso trabajar y desplegar intervenciones para mejorar la seguridad: los medicamentos como productos, los sistemas y prácticas relacionadas con la medicación, los profesionales sanitarios, y los pacientes y la ciudadanía.
En relación a los medicamentos, la OMS ha destacado que los medicamentos con nombres similares o con etiquetado y/o envasado parecido, denominados “medicamentos LASA” (del inglés: Look Alike- Sound Alike) son una causa frecuente de errores y daños, y suponen uno de los problemas que se debe abordar con prioridad. Por este motivo, la OMS ha publicado recientemente un informe técnico, con el objetivo de sensibilizar sobre la importancia de este problema y con propuestas para reducir su prevalencia.
Aunque es un tema bien conocido, en el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) se siguen recibiendo numerosas notificaciones de incidentes que describen confusiones entre diferentes medicamentos, por la similitud en sus nombres o en la apariencia de su envasado y/o etiquetado. De hecho, constituyeron uno de los 10 tipos de errores con consecuencias más graves notificados en 2020.
Por los motivos anteriores, se ha considerado oportuno elaborar este boletín en el que se resume la información esencial sobre este tema y las principales prácticas seguras que se recomienda aplicar por los centros sanitarios, profesionales y pacientes para evitar estos errores. Asimismo, se recogen varios incidentes comunicados que permiten comprender los puntos críticos de los procesos en que se producen y en los que se deben centrar las medidas de prevención.
Puede consultarse el boletín en:
Prevención de errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos