Etiquetado/envasado proclive a error

En una oficina de farmacia se detectó que un paciente, al que le habían prescrito y dispensado Flatoril® emulsión oral, había estado tomando durante varios días equivocadamente Diemil® solución, medicamento que tenía también en su domicilio porque lo tomaba un familiar. El paciente acudió a la farmacia con el envase de Diemil® refiriendo que no apreciaba ninguna mejoría y es cuando se detectó el error. Ambos medicamentos presentan un envase muy parecido en diseño y tamaño.

Para evitar estos errores se recomienda que al dispensar los medicamentos se informe al paciente de la necesidad de que antes de tomar cualquier medicamento compruebe siempre su nombre y se asegure que coincide con el prescrito. Además, para evitar confusiones entre medicamentos de varios miembros de la familia, conviene guardarlos en diferente lugar y escribir o poner en el envase una etiqueta con el nombre del paciente.

Se ha comunicado un error con consecuencias graves para la paciente que refiere la administración por error de una ampolla de Anectine^® (suxametonio) en lugar de Ventolín^® (salbutamol). El error se produjo porque se colocó una ampolla de Anectine^® que había sobrado de una intervención anterior en el cajetín del Ventolín^®, hecho que se atribuyó al aspecto similar de ambas ampollas.

Para evitar errores similares a este, países como EE.UU. o Canadá exigen el acondicionamiento de los relajantes neuromusculares en viales que tienen una alerta con el texto “Agente paralizante” en su tapa o cápsula de cierre, medida que evita en gran medida los errores por confusión de un relajante neuromuscular con otro medicamento y que sería deseable se exigiera internacionalmente.

También es necesario que los centros implementen prácticas seguras para prevenir errores con estos medicamentos de alto riesgo. Se recomienda consultar el Boletín 38 del ISMP-España sobre este tema.

Laboratorios Rovi S.A. ha realizado un cambio en el color del émbolo de la jeringa precargada del Hibor® 2500 UI /0,2 mL, de forma que, en el momento actual, esta presentación tiene el mismo color amarillo que las jeringas de Clexane® 40 mg /0,4 mL. 

La similitud en el acondicionamiento de estas especialidades puede conducir a un riesgo alto de confusión entre ambas. Por ello, es conveniente que se tomen  las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento y/o administración de estos medicamentos.

Se ha comunicado un error en que se administró Midazolam Sala® 50 mg/ 10 mL en lugar de Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g /10 mL, ocasionado por la similitud en la apariencia entre las ampollas de estos medicamentos. Dadas las posibles consecuencias para los pacientes de una confusión de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.