Etiquetado/envasado proclive a error

Los comprimidos recubiertos de Sprycel® (dasatinib) de 50 y 70 mg y otras presentaciones vienen acondicionados en blíster calendario cuyo etiquetado puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blíster vienen etiquetados y troquelados de forma que aparecen dos alveolos consecutivos con sus correspondientes comprimidos para cada día de la semana (lunes-lunes, martes-martes y así hasta el domingo), de forma que parece indicar que el blíster completo de 14 comprimidos corresponde a una semana de tratamiento y que cada día de la semana el paciente tiene que tomar 2 comprimidos.

El error en la posología puede ocurrir cuando al paciente se le prescribe una dosis diaria que corresponda a 1 comprimido y, sin embargo, al ver este etiquetado piense tiene que tomar 2. Un caso notificado describe cómo a un paciente se le prescribió una dosis de 70 mg cada 24 horas y estuvo tomando durante varios días 2 comprimidos diarios.

Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. Además, el laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa.

Las bolsas de 100 mL de los medicamentos Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL  presentan una apariencia similar y su nombre, al tener el prefijo común “levo”, favorece aún más el riesgo de errores por confusión entre ambos. Se ha recibido una notificación que describía la administración por vía epidural de la perfusión de levofloxacino en lugar de levobupivacaína.

Para evitar errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. Además, si se adquiere la solución de Levobupivacaína, se recomienda reetiquetar con una etiqueta llamativa que indique “Vía epidural”,  dado que la indicación de la vía es poco visible en el etiquetado y su formato es idéntico al de otros medicamentos destinados a la vía intravenosa.

Las ampollas de Ropivacaína GES 2 mg/mL® 10 mL y de Sulfato de magnesio Genfarma® 1,5 g/10 mL tienen una apariencia similar: mismo volumen (10 mL) y etiqueta en blanco con texto destacado en verde. En un incidente comunicado desde un hospital se describía que ambos medicamentos se habían almacenado por error en el mismo cajetín, debido a esta similitud en la apariencia, con el consiguiente riesgo de administración equivocada.

Se recomienda adquirir uno de estos medicamentos a otro proveedor, máxime considerando sus características y las posibles consecuencias para los pacientes de una confusión entre los mismos.

El etiquetado de las ampollas de Lidocaína B Braun se modificó por exigencias de normativa, para indicar la composición en miligramos y no sólo en porcentaje y, con ello, evitar errores de cálculo de dosis. Sin embargo, este cambio ha supuesto la desaparición por completo de la expresión del porcentaje en el etiquetado, información que el ISMP-España recomendó que debía mantenerse junto con la indicación en miligramos y mililitros totales. Ello está generando dudas a los profesionales acostumbrados al uso del porcentaje para diferenciar las distintas presentaciones.

Además, como se puede observar en las imágenes, se ha modificado también la disposición del texto en el etiquetado, por lo que actualmente presentan también una apariencia similar a las ampollas de Glucocemín®, con el riesgo de confusión. De hecho, se ha comunicado un error con consecuencias graves que refiere la administración de dos ampollas de Lidocaína 500 mg/10 mL en lugar de Glucocemín® 33% 10 mL. El error se produjo porque en el botiquín de la unidad se habían almacenado equivocadamente algunas ampollas de Lidocaína en el cajetín del Glucocemín®.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir las ampollas de Lidocaína a otro proveedor o en un volumen diferente, buscando siempre que su apariencia sea distinta.

El riesgo de confusión por similitud en la apariencia entre ampollas que presentan serigrafías del mismo color y tienen el mismo tamaño es elevado. En el ISMP-España se han recibido notificaciones que describen el riesgo de confusión o errores de almacenamiento, dispensación o administración de las ampollas Diclofenaco Llorens® con las de Metamizol Normon® y con las de Flumil® (acetilcisteína), al tener todas ellas un tamaño similar, color topacio y serigrafiado blanco.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.

El acondicionamiento de Nexavar (sorafenib) comprimidos de 200 mg puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blister vienen troquelados de dos en dos alveolos y el etiquetado es común para los dos, por lo que puede interpretarse que la dosis de 200 mg corresponde a la suma de los dos comprimidos.

Informar a los pacientes de este hecho cuando se dispensa. El laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa. 

El etiquetado de los viales del nuevo antibiótico de uso hospitalario Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftolozano/tazobactam) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado, pero tampoco tiene ninguna otra advertencia al respecto. Por ello, existe un elevado riesgo de que se almacene fuera de frigorífico cuando se distribuye en el hospital. En las fotos puede compararse el etiquetado actual de los viales y el disponible en EE.UU. (en este último la dosis se expresa como la suma de ceftolozano y tazobactam porque es cómo se indica la dosificación). 

 

El cartonaje del envase de 10 viales del medicamento tampoco indica las condiciones de conservación en la cara frontal. En una cara lateral indica "Conservar en nevera. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz" y tiene el símbolo de frigorífico en el margen superior derecho de la blue box junto con el Código Nacional. No obstante, cuando se recepciona puede no advertirse y que el medicamento se almacene fuera del frigorífico

 

Para asegurar su correcta conservación, se recomienda reetiquetar los viales con la advertencia de conservar en nevera y proteger de la luz. También se debe advertir de esta circunstancia a todos los profesionales implicados en el uso de este medicamento.

Se ha comunicado un error en que se dispensaron equivocadamente viales de 5 mg de Remifentanilo Sala^® en lugar de 1 mg, debido a la similitud en la apariencia entre los envases de estos medicamentos. Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.