ISMP España

“Decíamos ayer”: omisión en la administración de trimetoprima cuando se utiliza Soltrim® inyectable (sulfametoxazol + trimetoprima)

15/02/2018

Los dos principios activos que componen el medicamento SOLTRIM® inyectable se suministran por separado en una ampolla que contiene trimetoprima y un vial con sulfametoxazol. Este medicamento viene presentado en envases con 10 unidades, por lo que al dispensarse de farmacia en unidosis es frecuente que se envíen los viales y las ampollas separadas. Como decíamos ya en el año 2001, en numerosas ocasiones se ha detectado que los viales no se han reconstituido con las ampollas, al interpretarse que éstas contienen únicamente disolvente, por lo que no se ha administrado trimetropima.

El ISMP-España ha trasladado en numerosas ocasiones al laboratorio fabricante y a la AEMPS este problema, insistiendo en la conveniencia de que se comercialice en envases monodosis, pero lo único que si ha conseguido es modificar el etiquetado de las ampollas (que antes indicaba que se trataba de disolvente) y de los viales, que ahora indican la necesidad de que se incorpore la ampolla de trimetoprima.

Por ello, se recomienda dispensar la ampolla y el vial juntos en bolsitas con una etiqueta o bien unidos con esta etiqueta adhesiva que indique que la ampolla contiene trimetoprima y que es necesario añadirla al vial para administrarlos conjuntamente.

Soltrim®: vial con sulfametoxazol y ampolla con trimetoprima

Recordamos el riesgo de conservación incorrecta de los viales de Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftozolano/ tazobactam)

29/01/2018

Recordamos que el etiquetado de los viales del antibiótico de uso hospitalario Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftolozano/tazobactam) no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico, por lo que existe un elevado riesgo de que se almacene fuera de frigorífico cuando se dispensa en el hospital a las unidades de hospitalización, como refiere una nueva notificación recibida.

Este medicamento viene en envases de 10 viales y, al tratarse de un medicamento aprobado por procedimiento centralizado, el etiquetado no tiene el símbolo indicativo de conservación en frigorífico en la cara frontal. Este símbolo de frigorífico aparece solo en el margen superior derecho de la blue box junto con el código nacional, y en una cara lateral del envase se indica "Conservar en nevera. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz”.

El etiquetado de los viales tampoco indica que precisan conservación en nevera. Por ello, para asegurar su correcta conservación, se recomienda reetiquetar los viales antes de dispensarlos con la advertencia de conservar en nevera y proteger de la luz.

Aprovechamos la ocasión también para recordar que la composición cuantitativa de este medicamento refleja cada ingrediente activo de forma individual (1g/ 0,5g), de acuerdo con la normativa europea, y que el medicamento se dosifica en base al ceftolozano, de forma similar a otros medicamentos comercializados de este tipo, como la piperacilicina/tazobactam. Sin embargo, en EEUU la composición se expresa mediante la suma de estos ingredientes (1,5 g) y en las fuentes de información de EEUU se dosifica de acuerdo a dicha suma. Por ello, se han producido errores de dosificación en nuestro país al prescribirse este medicamento en base a la suma de los dos ingredientes activos como se expresa en las fuentes de EEUU, ya que esta información no es coherente con la indicada en el etiquetado y ficha técnica europeos (p. ej. se ha prescrito una dosis de 3 g /8 h en neumonía nosocomial, en lugar de 2 g de ceftolozano y 1 g de tazobactam, y se ha interpretado que tenían que administrarse 3 viales).

Zerbaxa 1 g/ 0,5 g (ceftozolano/ tazobactam) viales

“Decíamos ayer”: confusión entre las ampollas de Sandostatín® 0,05 mg (octreótido) y Sandimmun ® 50 mg (ciclosporina)

09/01/2018

Como decíamos ya en el año 2003, las ampollas de Sandostatín® 0,05 mg / 1 mL y de Sandimmun® 50 mg/1 mL son muy parecidas, con un etiquetado muy similar en diseño y con dos bandas de colores amarillo y azul en la parte superior. Este parecido, unido a la similitud de los nombres, hace que puedan confundirse.

A lo largo de estos años se han recibido notificaciones comunicando errores por confusión entre estos medicamentos, motivados por dichas similitudes, que se han trasladado al laboratorio fabricante y a la AEMPS. Dado que aún no se ha modificado su acondicionamiento, se siguen efectuando recomendaciones para evitar posibles errores por confusión entre ellos: colocar alertas en los lugares de almacenamiento, utilizar preferentemente el nombre del principio activo en todo el circuito, aplicar letras mayúsculas resaltadas para diferenciar los nombres comerciales (SandoSTATIN- SandIMMUN), y utilizar un sistema de código de barras en la dispensación y en la administración.

Sandostatín® 0,05 mg/1 mL

Sandimmun® 50 mg/1 mL

Riesgo de confusión de los envases de Etopósido Tevagen® 100 mg/ 5 mL y Fludarabina Teva® 50 mg/ 2 mL

18/11/2017

Los envases de los medicamentos Etopósido Tevagen® 100 mg/ 5 mL y Fludarabina Teva® 50 mg/ 2 mL tienen el mismo tamaño y un diseño similar, por lo que resultan muy parecidos.

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos envases y advirtiendo de que al recepcionarse se pueden almacenar equivocadamente y, mientras que la fludarabina precisa conservación en frigorífico, el etopósido no.

Para evitar posibles errores se recomienda advertir de este problema y adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Etopósido Tevagen® 100 mg/ 5 mL y Fludarabina Teva® 50 mg/ 2 mL

Riesgo de confusión de los viales de CellCept® 500 mg (micofenolato mofetilo) y de Meropenem Aurovitas® 1000 mg

10/11/2017

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre los viales de CellCept® 500 mg (micofenolato mofetilo) y los viales de Meropenem Aurovitas® 1000 mg. Aunque el diseño del etiquetado de estos medicamentos sea algo diferente, su tamaño similar y particularmente el tapón gris favorecen la similitud .

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, tratando de que su apariencia sea distinta.

CellCept® 500 mg (micofenolato mofetilo) y Meropenem Aurovitas® 1000 mg

Confusión entre las ampollas bebibles de Hidroferol® (calcifediol) 0,266 mg y las ampollas de Furosemida Gesfur® 20 mg

28/10/2017

El Hidroferol® (calcifediol), medicamento destinado a la administración por vía oral, viene acondicionado en ampollas que presentan una apariencia similar (color ámbar, tamaño y serigrafiado) a medicamentos inyectables como Furosemida Gesfur®, por lo que puede administrarse inadvertidamente por vía intravenosa. También puede confundirse fácilmente cuando se almacena o dispensa y administrarse un medicamento erróneo.

El ISMP-España ya ha comunicado a la AEMPS la necesidad de modificar el acondicionamiento del Hidroferol®, de forma que su presentación sea adecuada a la vía oral y se evite el riesgo de administración por vía equivocada y de confusión con otros medicamentos inyectables. Sin embargo, este cambio no se ha producido, por lo que siguen notificándose errores al respecto. Por ello, se recomienda dispensar las ampollas reetiquetadas, indicando que son para administración por vía oral, y advertir este problema a los profesionales sanitarios implicados en su uso, incorporando un mensaje en el programa de prescripción electrónica asociado a la administración de Hidroferol® (calcifediol).

Aprovechamos la ocasión para informar de que otras notificaciones recibidas describen errores de dosificación de Hidroferol®, debidos a que los pacientes se toman diariamente por error este medicamento. Estas ampollas contienen 0,266 mg (266 microgramos) de calcifediol (15.960 UI de vitamina D) y están indicadas, en adultos, en los casos de deficiencia de vitamina D y en las siguientes situaciones: osteodistrofia renal (cada 5-6 días) y problemas óseos inducidos por tratamiento con corticoides (1 vez al mes).

Hidroferol® 0,266 mg/1,5 mL y Furosemida Gesfur ® 20 mg/2 mL

Riesgo de errores de dosificación con Sprycel® (dasatinib) comprimidos recubiertos de 50 y 70 mg

22/06/2017

Los comprimidos recubiertos de Sprycel® (dasatinib) de 50 y 70 mg y otras presentaciones vienen acondicionados en blíster calendario cuyo etiquetado puede dar lugar a una interpretación equivocada de la composición cuantitativa de cada comprimido y, como consecuencia, a errores en la dosificación. Los blíster vienen etiquetados y troquelados de forma que aparecen dos alveolos consecutivos con sus correspondientes comprimidos para cada día de la semana (lunes-lunes, martes-martes y así hasta el domingo), de forma que parece indicar que el blíster completo de 14 comprimidos corresponde a una semana de tratamiento y que cada día de la semana el paciente tiene que tomar 2 comprimidos.

El error en la posología puede ocurrir cuando al paciente se le prescribe una dosis diaria que corresponda a 1 comprimido y, sin embargo, al ver este etiquetado piense tiene que tomar 2. Un caso notificado describe cómo a un paciente se le prescribió una dosis de 70 mg cada 24 horas y estuvo tomando durante varios días 2 comprimidos diarios.

Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. Además, el laboratorio fabricante debería modificar el etiquetado, de forma que cada comprimido estuviera acondicionado individualmente con indicación de su composición cuantitativa.

Sprycel® (dasatinib) comp 50 mg

Sprycel® (dasatinib) comp 70 mg

Confusión entre las bolsas de Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL 100 mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL 100 mL

06/06/2017

Las bolsas de 100 mL de los medicamentos Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL presentan una apariencia similar y su nombre, al tener el prefijo común “levo”, favorece aún más el riesgo de errores por confusión entre ambos. Se ha recibido una notificación que describía la administración por vía epidural de la perfusión de levofloxacino en lugar de levobupivacaína.

Para evitar errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta. Además, si se adquiere la solución de Levobupivacaína, se recomienda reetiquetar con una etiqueta llamativa que indique “Vía epidural”, dado que la indicación de la vía es poco visible en el etiquetado y su formato es idéntico al de otros medicamentos destinados a la vía intravenosa.

Levobupivacaína Normon® 0,625 mg/mL y Levofloxacino Normon® 5 mg/mL bolsas de 100 mL

Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error