Etiquetado/envasado proclive a error

Se ha comunicado un incidente en que estuvo a punto de administrarse un frasco de Glucosa 20% en lugar de Glucosa 5%, que se cogió por error del botiquín de una unidad de hospitalización, debido a que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar. Aunque las soluciones hipertónicas de glucosa se utilizaban exclusivamente en el Servicio de Farmacia para preparar nutriciones parenterales, inadvertidamente se había dispensado la Glucosa al 20% en una ocasión a la unidad donde ocurrió el incidente.

Desde el ISMP-España se va a trasladar este problema a Fresenius Kabi.

Para evitar posibles errores por administración equivocada de soluciones hipertónicas de glucosa (20% o mayor) se recuerda consultar las recomendaciones recogidas en el Boletín del ISMP-España sobre “Errores por administración de soluciones de gran volumen no adecuadas para vía intravenosa directa”. En concreto, la utilización de estas soluciones de glucosa hipertónica (≥ 20%) se debe restringir al Servicio de Farmacia y se deben almacenar en un lugar separado de las soluciones de fluidoterapia y de otras soluciones intravenosas, con el fin de evitar cualquier confusión entre ellas.

Los envases de las presentaciones de Mitomycin-C® de 10 mg y 40 mg (mitomicina) tienen un diseño idéntico, y aunque su tamaño difiere un poco, presentan el riesgo de confundirse.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo de este problema después de detectar un error que ocurrió al seleccionar un vial de 40 mg en lugar de uno de 10 mg para una preparación. El error afortunadamente se detectó antes de la administración porque el color azul del preparado era más intenso de lo habitual.

Para evitar posibles errores por confusión se recomienda separar claramente las dos presentaciones en el almacenamiento y poner una nota alertando de su similitud.

Se ha recibido una notificación que describe el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Ropivacaína® B. Braun de 20 mg/ 10 mL y 75 mg/ 10 mL, ya que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar (igual tamaño, etiquetado con el mismo diseño y colores muy parecidos).

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor, buscando siempre que su apariencia sea distinta.

El envase del Revlimid® (lenalidomida) cápsulas de 15 mg es verde y el de Revlimid® 25 mg es azul para diferenciar ambas dosificaciones. Sin embargo, las cápsulas de Revlimid® de 15 mg son azules y las de 25 mg son blancas. Esta falta de coherencia entre los colores utilizados en el cartonaje y en las cápsulas puede llevar a confusiones.
Al revisar la medicación de un paciente, en el que había sido preciso modificar la dosis y se le habían dispensado ambas presentaciones, se observó que el paciente había introducido las capsulas azules con 15 mg en el envase de 25 mg, y las blancas con 25 mg en el envase de 15 mg. Al preguntarle cuáles estaba tomando, no fue capaz de acordarse con certeza.
A la espera de que el laboratorio unifique los colores de cartonaje y cápsulas, se recomienda que ante cualquier cambio de tratamiento el paciente devuelva siempre la medicación retirada, para minimizar el riesgo de confusión.