Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error

Riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de 10 mL de Bupivacaína® B. Braun 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

  • 30/11/2020

Se han recibido algunas notificaciones describiendo el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL.  Estas ampollas presentan una gran similitud, al tener el mismo acondicionamiento y tamaño, y un diseño de etiquetado idéntico. Sólo se diferencian en el color utilizado en la etiqueta para indicar la dosis por volumen total y el porcentaje, texto que es menos visible que el resto de información de la etiqueta.

 

Se recomienda informar a los profesionales que los manejan de este posible error para que extremen las precauciones.



Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

Riesgo de errores de dosificación asociados al etiquetado de Inhixa® (enoxaparina)

  • 28/11/2020

Se han recibido varias notificaciones que describen la dificultad de leer la dosis de enoxaparina en el etiquetado de las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina). El blíster en el que vienen acondicionadas no está etiquetado, a diferencia de lo que ocurre con otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sólo está etiquetada la jeringa y la legilibilidad de dicho etiquetado se ve reducida por su colocación en la jeringa y por el blíster, siendo necesario desemblistarlas para verificar la dosis.

 

Una notificación explica incluso que, ante esta dificultad para leer correctamente el etiquetado e identificar la dosis, el personal de enfermería refiere que en ocasiones se guía inicialmente por el color para seleccionar una dosis, saca la jeringa del blíster para comprobarla y tira la jeringa si no es correcta.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.



Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Riesgo de confusión entre los envases de Morfina B Braun® 1 mg/mL y 10 mg/mL solución inyectable

  • 20/08/2020
Se ha recibido una notificación que refiere que el envase de Morfina B Braun® 1 mg/mL ha cambiado de diseño y en el momento actual es idéntico al de Morfina B Braun® 10 mg/mL. Como consecuencia, el riesgo de confusión entre ambas presentaciones de morfina es muy elevado, máxime teniendo en cuenta que al ser estupefacientes, se tienen que almacenar en lugares próximos en armarios o cajas de seguridad. 
 
Para evitar posibles errores por confusión se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor o bien reetiquetarla para que se pueda diferenciar.



Morfina B Braun® 1 mg/mL


Morfina B Braun® 10 mg/mL

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL y Noradrenalina Normon ®1 mg/mL amp 10 mL

  • 28/06/2020

Como se indicó en esta sección el 18/4/2016, las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y de Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de evitar serigrafiados, para facilitar la legilibilidad y mejorar la diferenciación de estos medicamentos. Sin embargo, no se ha realizado ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones que advierten del riesgo de confusión entre estos medicamentos que son de alto riesgo.

Para evitar posibles errores, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.



Noradrenalina Normon® 1 mg/mL amp 10 mL


Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL

Riesgo de confusión entre los envases de Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina) y Nuvacthén Depot® 1 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

  • 29/02/2020

Los envases de Syntocinón® (oxitocina) y de Nuvacthén depot (tetracosactido) tienen un tamaño idéntico y un diseño muy parecido en el que predomina la imagen de marca del laboratorio Alfasigma, por lo que es posible que se puedan confundir cuando se almacenan o dispensan.

Este riesgo de confusión ocurre también entre estos medicamentos y el Synacthén® (tetracosáctido), disponible como medicación extranjera (véase noticia aparecida en esta sección el 14/8/2019).

Para evitar posibles errores por confusión, se recomienda adquirir la oxitocina a otro proveedor.



Syntocinón® 10 UI/ 1 mL (oxitocina)


Nuvacthén depot® 1 mg/ 1 mL (tetracosáctido)

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y Mepivacaína Normon 2%® solución inyectable 2 mL

  • 06/12/2019
Como se indicó en esta sección el 10/6/2015 y el 23/11/2017, las ampollas de Tramadol Normon® 100 mg/2 mL y de Mepivacaína Normon 2%® 2 mL presentan una apariencia similar, ya que tienen el mismo tamaño, el mismo serigrafiado con letras en color verde y un emblistado similar, por lo que pueden confundirse fácilmente.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado el acondicionamiento de estos medicamentos y siguen recibiéndose notificaciones que advierten de la confusión entre estos medicamentos.
Para evitar errores se recomienda adquirir uno de ellos a  otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.


Mepivacaína Normon 2% 2 mL


Tramadol Normon 100 mg / 2 mL

Se recuerda el riesgo de confusión entre las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL Normon

  • 28/09/2019
Se han recibido nuevas notificaciones que comunican el riesgo de confundir las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL de Normon o bien describen errores en el almacenamiento de estas ampollas en quirófanos, que podrían haber dado lugar a errores en la administración.
 
Como se indicó en esta sección el 22/2/2016, estas ampollas son casi idénticas, ya que presentan el mismo tamaño y el mismo serigrafiado con letras en color verde dispuestas de forma similar en la parte superior de la ampolla, por lo que es muy fácil que puedan confundirse.
Se recuerda que estas ampollas son también similares en apariencia a las de Lidocaína 1% y Midazolam 50 mg  de Normon.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.  



Mepivacaína 2% y Levobupivacaína 2,5 mg/mL

Confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL

  • 23/08/2019
Se han recibido varias notificaciones que describen  errores en el almacenamiento y dispensación de las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL, ya que el acondicionamiento de estas presentaciones tiene una apariencia muy similar, con el serigrafiado en verde e igual tamaño. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.
Para evitar confusiones de este tipo, se recomienda adquirir una de las presentaciones a otro proveedor, buscando siempre que su apariencia sea distinta. 



Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

 

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