Etiquetado/envasado proclive a error

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre las ampollas de Tiaprizal® (tiaprida) y de Metoclopramida Kern Pharma®, debido a que presentan el mismo volumen y una apariencia similar, por su tamaño y etiquetado en color verde.

Por ello, se recomienda tomar las medidas oportunas para evitar posibles errores en el almacenamiento, dispensación y/o administración de estos medicamentos.

Tiaprizal® 100 mg y Metoclopramida Kern Pharma® 10 mg ampollas de 2 mL

Como se indicó en esta sección el 28/6/2020, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina) no está etiquetado. Sólo está etiquetada la jeringa, lo que hace particularmente difícil leer el nombre y la dosis de enoxaparina que contienen.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de que el blíster esté etiquetado con todos los elementos críticos, al igual que otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sin embargo, el laboratorio no considera necesario realizar ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones advirtiendo de este riesgo.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor. 

Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Los comprimidos recubiertos de Esbriet® (pirfenidona) de 267 mg vienen acondicionados en blísteres de 21 comprimidos que tienen un etiquetado que puede dar lugar a errores de dosificación.

Cada blíster está etiquetado con los días de la semana y con pictogramas que indican los horarios de las tomas (mañana-mediodía-noche), de forma que cada día de la semana y toma tiene un alveolo con un comprimido.  Sin embargo, esta presentación de Esbriet está indicada para comenzar el tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática de forma escalonada, de manera que la primera semana el paciente tiene que tomar una dosis de 267 mg/8h, la segunda semana de 534 mg/8h y la tercera de 801 mg /8h. Esto implica tomar la primera semana 1 comprimido por toma, la segunda semana 2 comprimidos y la tercera 3 comprimidos, con lo que a partir de la segunda semana el paciente tendría que coger comprimidos de dos o tres blísteres a la vez, respectivamente. Todo ello complica la toma de la medicación y puede llevar a errores en la administración del medicamento por los pacientes o sus familiares o cuidadores.

Se recomienda informar a los pacientes de este hecho cuando se dispense. El ISMP-España ha comunicado este problema a la AEMPS, recomendando que el laboratorio fabricante elimine estos pictogramas del etiquetado y etiquete cada comprimido individualmente con indicación de su composición cuantitativa.

Esbriet® (pirfenidona) 267 mg comp

Se siguen recibiendo notificaciones que describen errores por confusión entre las ampollas de Midazolam Normon® de 5 mg/ 5 mL y de 15 mg/ 3 mL. Como se indicó en esta sección el 23/8/2019 y en el Boletín 49 del ISMP-España, estas ampollas tienen una apariencia muy similar, con un serigrafiado y tamaño parecidos. Además, la disposición horizontal del texto del etiquetado impide tener el nombre y la dosis del medicamento en la misma línea de visión.

A pesar de las notificaciones enviadas por el ISMP-España a la AEMPS, laboratorios Normon no ha modificado todavía el acondicionamiento de estos medicamentos, de forma que se puedan distinguir fácilmente.  

Para evitar errores con este medicamento de alto riesgo, se recomienda adquirir una de estas presentaciones a otro proveedor, para que su apariencia a sea distinta.

Midazolam Normon® ampollas de 5 mg/ 5 mL y 15 mg/ 3 mL

Se han recibido algunas notificaciones describiendo el riesgo de confusión entre las ampollas de plástico de Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL.  Estas ampollas presentan una gran similitud, al tener el mismo acondicionamiento y tamaño, y un diseño de etiquetado idéntico. Sólo se diferencian en el color utilizado en la etiqueta para indicar la dosis por volumen total y el porcentaje, texto que es menos visible que el resto de información de la etiqueta.

Se recomienda informar a los profesionales que los manejan de este posible error para que extremen las precauciones.

Bupivacaína® B. Braun de 2,5 mg/mL, 5 mg/mL y 7,5 mg/mL

Se han recibido varias notificaciones que describen la dificultad de leer la dosis de enoxaparina en el etiquetado de las jeringas precargadas de Inhixa® (enoxaparina). El blíster en el que vienen acondicionadas no está etiquetado, a diferencia de lo que ocurre con otras jeringas precargadas de heparinas de bajo peso molecular o de otros medicamentos. Sólo está etiquetada la jeringa y la legilibilidad de dicho etiquetado se ve reducida por su colocación en la jeringa y por el blíster, siendo necesario desemblistarlas para verificar la dosis.

Una notificación explica incluso que, ante esta dificultad para leer correctamente el etiquetado e identificar la dosis, el personal de enfermería refiere que en ocasiones se guía inicialmente por el color para seleccionar una dosis, saca la jeringa del blíster para comprobarla y tira la jeringa si no es correcta.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.

Inhixa® jeringas precargadas de 6000 UI, 2000 UI y 8000 UI

Como se indicó en esta sección el 18/4/2016, las ampollas de 10 mL de Solinitrina Fuerte® (nitroglicerina) y de Noradrenalina Normon® presentan una gran similitud, al tener ambas el mismo volumen, color topacio y serigrafiado blanco.

El ISMP-España ha comunicado a la AEMPS este problema y la necesidad de evitar serigrafiados, para facilitar la legilibilidad y mejorar la diferenciación de estos medicamentos. Sin embargo, no se ha realizado ningún cambio y se siguen recibiendo notificaciones que advierten del riesgo de confusión entre estos medicamentos que son de alto riesgo.

Para evitar posibles errores, se recomienda adquirir uno de ellos a otro proveedor.

Noradrenalina Normon® 1 mg/mL amp 10 mL

Solinitrina Fuerte® 5 mg/mL amp 10 mL