ISMP España

Riesgo de errores de dosificación asociados al cambio del etiquetado de las ampollas y viales de Noradrenalina B.Braun®

11/08/2022

La expresión de la dosis en el etiquetado de las ampollas y viales de Noradrenalina B.Braun® ha cambiado para adaptarse a la normativa europea, de manera que la dosis se expresa ahora mediante su contenido en noradrenalina base en lugar de como noradrenalina bitartrato, Así, las ampollas y viales que se denominaban Noradrenalina B.Braun® 1 mg/mL concentrado para solución para perfusión, porque su concentración se expresaba como noradrenalina bitartrato, han pasado a llamarse Noradrenalina B.Braun® 0,5 mg/mL, al indicar su concentración como noradrenalina base. No obstante, no se ha modificado la cantidad que contienen de noradrenalina; sólo la forma de expresarla en el nombre.

Se han recibido notificaciones que describen la confusión que se ha producido en los centros al recibir el medicamento con el nuevo etiquetado, cuyo diseño no se ha modificado ni en las ampollas o viales ni en el embalaje, sin haber sido informados antes adecuadamente.

La AEMPS ha emitido una nota informativa advirtiendo del cambio en los nombres de las noradrenalinas B.Braun, Normon y Norages, que se recomienda consultar, y ha contactado con los laboratorios titulares para que informen convenientemente a los hospitales cuando distribuyan la medicación con el nuevo nombre. La SEFH ha difundido una infografía al respecto.

Desde el ISMP-España, se recomienda a los centros que informen de este cambio a todos los profesionales sanitarios; realicen los cambios pertinentes en el sistema de prescripción electrónica, eMAR y/o en las bibliotecas de las bombas de infusión; y que eviten que coexistan en las unidades medicamentos con el nombre antiguo y con el nombre nuevo para prevenir errores en la preparación o en la administración.

Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO ANTERIOR)

Noradrenalina B.Braun® amp (ETIQUETADO NUEVO)

Confusión entre los envases de Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial

27/02/2022

Se ha recibido un error que describe que se utilizó equivocadamente Etopósido Accord® 20 mg/mL en lugar de Gemcitabina Accord® 1000 mg en una preparación. La confusión se atribuyó, entre otras causas, al hecho de que los envases de estos medicamentos tienen unos colores parecidos y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca.

Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Etopósido Accord® 20 mg/mL vial y Gemcitabina Accord® 1000 mg vial

Riesgo de confusión entre los envases de Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg comprimidos recubiertos

23/02/2022

Los envases de los medicamentos Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg comprimidos tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico en el que predomina la imagen de marca.

Se ha recibido una comunicación advirtiendo del riesgo de que se puedan confundir cuando se efectúa su dispensación en un Servicio de farmacia Hospitalaria a pacientes externos.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Abacavir Tarbis® 300 mg y Valganciclovir Tarbis® 450 mg

Confusión entre los comprimidos de Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

28/12/2021

Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre Carbamazepina Normon® comprimidos de 200 mg y Lormetazepam Normon® comprimidos de 2 mg, debido a que su acondicionamiento en dosis unitarias presenta una apariencia similar. En una ocasión se llegó a dispensar y administrar un comprimido de Carbamazepina en lugar de Lormetazepam.

Para evitar posibles errores por confusión entre estos medicamentos se recomienda adquirirlos a proveedores diferentes.

Carbamazepina Normon® 200 mg y Lormetazepam Normon® 2 mg

Riesgo de confusión de los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g

26/11/2021

Los envases de Cuatrocrem® crema 30 g, Celecrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g tienen un tamaño análogo y el mismo diseño, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos medicamentos.

El ISMP-España informó a la AEMPS de este problema, que lo ha comunicado al laboratorio para valorar un cambio en el diseño. Mientras esto se hace efectivo, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, con el fin de diferenciarlos y evitar posibles errores.

Cuatrocrem® crema 30 g y Lubristesic® pomada 25 g

Riesgo de confusiones asociadas al etiquetado de los viales de Medaxone (ceftriaxona) 1 g vial y Zepilén (cefazolina) 1 y 2 g

12/10/2021

Los medicamentos Zepilén® 1 g (cefazolina) y Medaxone® 1 y 2 g (ceftriaxona) presentan un acondicionamiento muy parecido y un etiquetado en el que predomina el nombre del laboratorio, mientras que el nombre del principio activo tiene una letra muy pequeña resultando poco legible.

Se han recibido notificaciones comunicando errores en la dispensación, motivados por dicha similitud, así como dificultad para identificar el nombre del antibiótico en el etiquetado.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a otro proveedor.

Zepilén®(cefazolina) 1 g y Medaxone® (ceftriaxona) 1 g

Riesgo de confusión de los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales

26/08/2021

Los envases de Gine-Canestén® 100 mg y 500 mg comprimidos vaginales tienen el mismo tamaño y un diseño idéntico, en el que predomina la imagen de marca. Se han recibido notificaciones informando del riesgo de confusión entre estos medicamentos.

Para evitar posibles errores se recomienda colocar alertas en los lugares de almacenamiento o añadir a los envases una etiqueta llamativa con la dosis que contienen.

Gine-Canestén® 500 mg y 100 mg comprimidos vaginales

Riesgo de errores asociados al etiquetado de las jeringas precargadas de Hepaxane® (enoxaparina)

14/08/2021

Se han comunicado al ISMP-España dos problemas asociados al etiquetado de las jeringas de Hepaxane® (enoxaparina). En primer lugar, el blíster en el que vienen acondicionadas las jeringas no está etiquetado, de forma similar a lo que ocurre con las jeringas de otro medicamento con enoxaparina (Inhixa®) y que ha sido recogido anteriormente en esta sección (18/5/21). Sólo está etiquetada la jeringa, por lo que es difícil leer la dosis de enoxaparina que contienen, con el consiguiente riesgo de errores de dosificación.

En segundo lugar, las diferentes presentaciones de Hepaxane® se distinguen por presentar en el etiquetado un color distinto para resaltar la dosis que contienen. Sin embargo, el color de las jeringas de 20 mg y de 80 mg es similar, lo que puede llevar a errores en el almacenamiento, dispensación y administración.

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor.

Hepaxane® jeringas precargadas de varias dosificaciones

Hepaxane® 20 mg/0,2 mL y 80 mg/0,8 mL

Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación

Etiquetado/envasado proclive a error