Etiquetado/envasado proclive a error

Se siguen recibiendo algunas notificaciones informando de errores de almacenamiento por confusión entre las ampollas de Dexametasona Kern Pharma® 4 mg/mL y Buscapina® 20 mg/mL, que tienen un etiquetado análogo y un tamaño muy pequeño, presentando una apariencia similar.

 

Para evitar posibles errores se recomienda almacenar estos medicamentos en ubicaciones separadas y bien diferenciadas, incluyendo si es preciso alertas que adviertan del riesgo de confusión.

Se ha recibido algunas notificaciones informando del riesgo de errores con la Isoprenalina SALF® 0,2 mg/ 1 mL, que se tiene que importar como medicamento extranjero. Este medicamento viene acondicionado en unas ampollas topacio de 1 mL con serigrafía en color verde, que resulta difícilmente legible, por el pequeño tamaño de la letra y por el escaso contraste.

Para evitar posibles errores se recomienda reetiquetar estas ampollas de forma que se puedan leer el nombre del principio activo y la composición.

Los viales de Depakine® 400 mg comercializados en nuestro país expresan el contenido de valproato sódico en el etiquetado del cartonaje mediante la concentración por mililitro, resultante de reconstituir el polvo con la ampolla de disolvente. Sólo se indica la cantidad total del medicamento en letra muy pequeña en la parte inferior del cartonaje.
 
Este etiquetado puede llevar fácilmente a que se interprete equivocadamente que la concentración (100 mg/mL) se corresponda con el contenido total de los viales (400 mg), y como consecuencia se administre una dosis 4 veces mayor a la prescrita.
 
Esta fue la causa de un error que describe cómo, ante una prescripción de una dosis de 400 mg de Depakine®, se administraron 4 viales (1600 mg) en la unidad de hospitalización.

Para evitar estos errores se recomienda adquirir este medicamento a otro proveedor que tenga un etiquetado más seguro o bien reetiquetar los viales de Depakine® indicando la cantidad total que contienen de forma más visible.

Como se indicó en esta sección en 2016  y 2019, las ampollas de 10 mL de Mepivacaína 2% y de Midazolam 50 mg de Normon presentan una apariencia similar, ya que tienen el mismo tamaño y un serigrafiado muy similar, con el etiquetado dispuesto en la parte superior de la ampolla y unas anillas de color verde y amarillo.

 

Se han notificado algunos incidentes que describen errores en el almacenamiento o en la dispensación, que podrían haber dado lugar a errores en la administración.

 

Para evitar posibles errores se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores, buscando siempre que su apariencia sea distinta.  

El etiquetado de los envases y viales de Gemcitabina Accord® 2 g/20 mL  y Citarabina Accord®  2 g/20 mL se parece, ya que predomina el color del fondo y la imagen de marca. Aunque el recuadro con el nombre del medicamento y la dosis es de distinto color, no resulta suficiente.

 

Se han recibido algunas notificaciones que describen como se cogió equivocadamente un medicamento por otro (Citarabina en lugar de Gemcitabina) cuando se iban a utilizar en una preparación. Afortunadamente los errores se detectaron en el momento de cargar el vial o en los controles posteriores a la preparación, por lo que no llegaron a los pacientes.

 

Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir estos medicamentos a diferentes proveedores.

Como se indicó en esta sección en 2017 y 2019, el Hidroferol® (calcifediol) es un medicamento destinado a la administración por vía oral, pero viene acondicionado en las ampollas de cristal ámbar utilizadas para acondicionar los medicamentos inyectables.

Este diseño del envase, no adecuado para un medicamento que se administra por vía oral, unido a un etiquetado poco legible (serigrafía en blanco y letras de pequeño tamaño) puede dar lugar a que se administre inadvertidamente por vía intravenosa. También puede confundirse fácilmente con medicamentos inyectables que presentan una apariencia similar.  

El ISMP-España comunicó en varias ocasiones a la AEMPS la necesidad de modificar el acondicionamiento del Hidroferol®, de forma que su presentación sea adecuada a la vía oral y se evite el riesgo de administración por vía equivocada. Sin embargo, este cambio no se ha realizado, y se ha recibido la notificación de un nuevo incidente al respecto.

Por ello, se recuerda que es conveniente dispensar las ampollas reetiquetadas, indicando que son para administración por vía oral, y advertir de este problema a los profesionales sanitarios implicados en su uso, incorporando un mensaje en el programa de prescripción electrónica asociado a la administración de Hidroferol® (calcifediol) solución oral.