Etiquetado/envasado proclive a error

Las ampollas de Urapidil Kalceks 5 mg/ mL® 10 mL y Cisatracurio Kaceks 2 mg/mL® 10 mL tienen una apariencia similar: ampollas de igual volumen (10 mL) y con un etiquetado de diseño idéntico sobre fondo blanco, presentando un elevado riesgo de confusión.

En un incidente comunicado por un centro hospitalario, una ampolla de cisatracurio procedente de una devolución, se colocó por error en el cajetín del SAD destinado al almacenamiento de urapidilo. La ampolla estuvo a punto de ser administrada de forma equivocada, lo que habría supuesto un grave riesgo para el paciente.

Se recomienda adquirir uno de estos medicamentos a otro proveedor para facilitar su diferenciación, especialmente considerando las posibles consecuencias para los pacientes de una confusión entre los mismos.

Urapidil Kalceks 5 mg/mL 10 mL y Cisatracurio 2 mg/mL 10 mL

Se siguen recibiendo algunas notificaciones informando de errores de almacenamiento por confusión entre las ampollas de Amchafibrín® (ácido tranexámico) 500 mg/5 mL y las de Flumazenil Altan® 0,5 mg/5 mL.

Aunque actualmente las ampollas de Amchafibrín no tienen la anilla amarilla, estas ampollas siguen presentando una apariencia similar (mismo tamaño y serigrafiado en color negro), por lo que el riesgo de confusión sigue siendo muy elevado.

Para reducir el riesgo de confusión, se recomienda adquirir el flumazenilo a otro proveedor.

Amchafibrín® 500 mg/5 mL y Flumazenil Altan® 0,5 mg/ 5 mL ampollas

Se siguen recibiendo notificaciones sobre errores de medicación relacionados con el nuevo etiquetado de las ampollas de Midazolam Normon® en sus presentaciones de 5 mg/5 mL, 15 mg/3 mL y 50 mg/10 mL.

Estos errores se deben a que en el etiquetado actual el contenido del midazolam está expresado de forma destacada en el nombre mediante la concentración por mililitro, en lugar de mediante la cantidad total por volumen total, información que aparece con un texto menos visible en el etiquetado.

Como consecuencia, se han reportado casos en los que las ampollas de 15 mg/3 mL y 50 mg/10 mL han sido confundidas con la presentación de 5 mg/5 mL, debido a que ambas indican en el nombre "Midazolam 5 mg/mL".

El riesgo de confusión es aún mayor en la presentación de 15 mg/3 mL, ya que las ampollas vienen emblistadas con un etiquetado que enfatiza todavía más la concentración de 5 mg/mL, lo que puede inducir a error en su almacenamiento, dispensación o administración.

Ante esta situación, el ISMP-España ha informado a la AEMPS sobre los problemas derivados del nuevo etiquetado.

Se recomienda desemblistar las ampollas de 15 mg/ 3 mL, para reducir el riesgo de confusión. Asimismo, informar y advertir a los profesionales sanitarios sobre el riesgo de errores de medicación.

Midazolam Normon® 5 mg/5 mL y 15 mg/3 mL

50 mg/10 mL

Se han recibido varias notificaciones procedentes de hospitales, informando del riesgo de confusión entre varios medicamentos genéricos orales comercializados por Laboratorios Cinfa, debido a que su acondicionamiento en dosis unitarias presenta una apariencia similar.

Este laboratorio ha modificado el diseño del cartonaje de sus medicamentos y también el color del etiquetado de sus blísteres. Ha establecido una gama de colores que denomina “código cromático” específico para cada dosis, de forma que la dosis inferior de todos los principios activos va en un color azul brillante, sea cual sea el principio activo, la siguiente dosis en un rosa brillante, etc. De esta manera, se pretende diferenciar las diferentes dosis de un mismo principio activo, pero esto hace que el mismo color se utilice para diferentes principios activos y estos se puedan confundir

Las notificaciones recibidas describen el riesgo de confusión entre las dosis inferiores de diferentes medicamentos, como Quetiapina 25 mg, Amlodipino 5 mg, Lorazepam 1 mg, Enalapril 5 mg, Cetirizina 10 mg, Losartán 12,5 mg, Betahistina 8 mg,  Omeprazol 20 mg, etc.

El ISMP-España ha comunicado este problema a laboratorios Cinfa y a la AEMPS en varias ocasiones, solicitando que no se utilice un código de colores, tal como recomiendan los organismos expertos en seguridad.

Para evitar posibles errores por confusión entre estos medicamentos se recomienda adquirirlos a proveedores diferentes.

Quetiapina CINFA 25 mg, Amlodipino 5 mg, Cetirizina 10 mg, Losartán inicio 12,5 mg comprimidos.