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La Organización Mundial de la Salud lanza una iniciativa mundial para reducir a la mitad los errores relacionados con la medicación en cinco años

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha lanzado una iniciativa mundial para reducir en un 50%, en 5 años, los daños graves y evitables asociados a los medicamentos. La iniciativa “Medicación Sin Daño” constituye el Tercer Reto Mundial de Seguridad del Paciente que lanza la OMS y en él participan varios miembros del International Medication Safety Network.

Según los datos manejados por la OMS, sólo en Estados Unidos los errores de medicación causan la muerte de una persona al día y dañan a 1,3 millones de personas al año. En países menos desarrollados se estima que el impacto es dos veces mayor en términos de años de vida saludable perdidos. El coste mundial asociado a los errores de medicación se estima en 42 miles de millones de dólares anualmente o en torno al 1% del gasto sanitario mundial. “Prevenir los errores de medicación ahorra dinero y salva vidas”, dijo Margaret Chan, directora general de la OMS, en el lanzamiento de esta iniciativa el 29 de marzo en Bonn.

Tanto el personal sanitario como los pacientes pueden equivocarse al solicitar, prescribir, dispensar, preparar, administrar o consumir un medicamento equivocado, en una dosis equivocada o en un momento equivocado, lo que puede ocasionar un daño grave. Ahora bien, todos los errores de medicación pueden evitarse. Para ello, y para evitar el daño subsiguiente, es necesario poner en marcha sistemas y procedimientos para que el paciente correcto reciba la medicación correcta en la dosis correcta, por la vía correcta y en el momento correcto. El entorno más seguro para la atención sanitaria se obtiene cuando existe una cultura organizacional que aplica sistemáticamente prácticas óptimas y evita atribuir culpas cuando se producen errores.

La iniciativa insta a los países para que tomen medidas prioritarias en relación con las siguientes áreas fundamentales: medicamentos con alto riesgo de provocar daños si se utilizan incorrectamente, pacientes que toman múltiples medicamentos, y pacientes que están siendo trasladados o atendidos en distintos niveles del sistema sanitario.
Las acciones previstas en la iniciativa se centrarán en cuatro áreas: los pacientes y el público, los profesionales sanitarios, los medicamentos como productos, y los sistemas y prácticas de medicación. El objetivo de la iniciativa es mejorar cada una de las fases del proceso de medicación, incluida la prescripción, la dispensación, la administración, el seguimiento y el uso.

La OMS tiene la intención de ofrecer orientaciones y elaborar estrategias, planes y herramientas para que lo más importante en el proceso de medicación sea la seguridad de los pacientes en todos los centros sanitarios.

Para más información, consulte en la web de la Organización Mundial de la Salud.

 

Boletín sobre prevención de errores de medicación con anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales se consideran medicamentos de “alto riesgo”  y son objetivo prioritario de las estrategias y campañas desarrolladas por organizaciones expertas en seguridad del paciente.
 
En nuestro país, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha promovido la elaboración de un documento de “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales”, dirigidas a reducir los eventos adversos prevenibles causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud, que se ha publicado recientemente. 
 
Para elaborar dicho documento, se sometieron a evaluación por representantes de sociedades científicas diversas prácticas seguras que fueron recopiladas a través de una revisión en MedLine y en páginas web de organismos de seguridad del paciente. También se consideró información procedente del análisis de los incidentes con anticoagulantes orales, comunicados a los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP. 
 
En este boletín se han seleccionado algunos de estos incidentes, representativos de los tipos de errores notificados con mayor frecuencia a estos sistemas. Los casos descritos permiten comprender mejor los puntos críticos en los que se centran  las prácticas seguras recogidas en el documento y refuerzan la necesidad de implementar dichas prácticas. 
 
Boletín 43 “Prevención de errores de medicación con anticoagulantes orales”
 

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2016)

 
Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 31 de diciembre de 2016.
 
Esta lista recoge nuevos pares de nombres similares de medicamentos, genéricos o comerciales, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como son:
 
- Brilique- Brintellix
- brimonidina- brinzolamida
- duloxetina- sulodexida
- naloxona-Molaxole
- nifedipino-nimodipino
- Ristfor- Rimstar
- sulfadiazina- sulfasalazina 

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Publicación del documento de "Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales"

Los anticoagulantes orales son medicamentos con una utilización amplia y creciente en nuestro país, motivada por la longevidad de la población y su utilización en la prevención de complicaciones tromboembólicas en pacientes con fibrilación auricular y en otras indicaciones. Son medicamentos considerados de alto riesgo que están frecuentemente implicados en los eventos adversos que se registran en todos los ámbitos asistenciales. Estos eventos adversos se han atribuido en muchas ocasiones a errores de medicación, por lo que la implantación de prácticas seguras con estos medicamentos es un objetivo prioritario de las estrategias y campañas desarrolladas por organismos y organizaciones expertas en seguridad del paciente.

El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, con la colaboración del ISMP-España, un comité científico y representantes de 16 sociedades científicas implicadas en el tratamiento de pacientes con anticoagulantes orales, ha elaborado un documento de consenso de “Prácticas seguras para el uso de anticoagulantes orales”, dirigidas a prevenir los errores de medicación y reducir los eventos adversos causados por estos medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.

Las prácticas fueron seleccionadas a partir de una revisión bibliográfica y de la información procedente del análisis de incidentes recogidos en los sistemas de notificación del ISMP-España y SiNASP. Son medidas dirigidas a minimizar los riesgos en los puntos considerados como críticos para la utilización segura de los anticoagulantes orales, y están dirigidas a las instituciones sanitarias, profesionales que manejan estos medicamentos y pacientes o cuidadores.

El documento no pretende ser una Guía de Práctica Clínica ni una Guía Terapéutica sobre el uso de los anticoagulantes orales, sino impulsar el desarrollo de intervenciones e iniciativas para que estos medicamentos se utilicen de la forma más segura para y por los pacientes.

Boletín sobre educación al paciente y prevención de errores de medicación

Los pacientes o cuidadores son el último eslabón de la cadena de utilización de los medicamentos y tienen un papel esencial en la prevención de los errores de medicación, especialmente cuando son los encargados de la administración y seguimiento de los medicamentos en su domicilio.

En los sistemas de notificación y aprendizaje del ISMP-España y SiNASP se han recibido un número creciente de incidentes que describen errores en la administración de los medicamentos por los pacientes o cuidadores en sus domicilios, cuya causa principal es una falta de información sobre los medicamentos. Por este motivo, se ha elaborado este boletín que recoge ejemplos de errores de este tipo y recalca la necesidad de que los profesionales sanitarios faciliten a los pacientes una información apropiada sobre los medicamentos que utilizan, así como sobre los errores de medicación que pueden ocurrir y las precauciones que deben tener para evitarlos.

El boletín incluye recomendaciones para los profesionales sanitarios y consejos dirigidos a los pacientes para utilizar correctamente la medicación. También recoge un cartel de la campaña ”5 preguntas que los pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”, lanzada recientemente por el ISMP-Canadá y el Canadian Patient Safety Institute, junto con otras sociedades canadienses. Es una lista de 5 preguntas que pretende ayudar a los pacientes y cuidadores a mantener una comunicación eficaz con los profesionales sanitarios y a recordarles las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre la medicación.

Boletín 42: Educación al paciente y prevención de errores de medicación

Cartel de la campaña ”5 preguntas que los pacientes y cuidadores deben realizar sobre su medicación”

El IMSN insta a mejorar la seguridad del etiquetado y envasado de los medicamentos a nivel mundial

En una conferencia celebrada en Toronto (Canadá) el 24 de Octubre de 2016, el IMSN instó a las agencias reguladoras y a la industria farmacéutica a mejorar el etiquetado y el envasado de los medicamentos, y a trabajar en el establecimiento de unos estándares de seguridad para el etiquetado y envasado a nivel mundial.

En dicha reunión, uno de los aspectos en los que más se insistió, en aras de avanzar en la mejora de la seguridad de los pacientes, es la necesidad de incluir un código de barras u otro sistema de identificación en el etiquetado de las presentaciones en dosis unitarias, con el fin de facilitar la implementación de las nuevas  tecnologías que permitan efectuar un seguimiento completo del medicamento hasta el lugar de su administración al paciente.  

Para más información puede consultar la nota de prensa.

Lista actualizada de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2016)

Puede consultarse la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión actualizada a 30 de Junio de 2016.

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Cambio en la presentación de Metotrexato Wyeth 2,5 mg comprimidos para evitar errores de medicación

La AEMPS ha publicado una Nota Informativa para comunicar el cambio en la presentación de Metotrexato Wyeth 2,5 mg comprimidos, única presentación oral de metotrexato disponible en nuestro país. En dicha nota también recuerda a los profesionales sanitarios varias medidas de seguridad para evitar los errores de sobredosificación por administración diaria de metotrexato en lugar de semanal.  


Este cambio se produce después de varios años de comunicar a la AEMPS errores de medicación relacionados con metotrexato, desde el ISMP-España y otros programas de incidentes,  que tuvieron eco también en la publicación de sendas Notas de seguridad emitidas por la AEMPS en 2004 y 2011. El ISMP-España informó ya de este problema en 2003 y difundió una alerta sobre errores asociados al uso de metotrexato, que se recordó en un boletín posterior.


La nueva presentación de metotrexato supone una mejora importante, puesto que presenta notas de advertencia en cartonaje, blíster y prospecto de que este fármaco debe tomarse una vez a la semana en artritis, psoriaris y síndrome de Reiter, aunque hubiera sido mejor que se hubiera comercializado una presentación adaptada específicamente a estas indicaciones, como ocurre en otros países.


Además es importante que los profesionales sanitarios sigan las recomendaciones propuestas para evitar estos errores.

 
Para más información puede consultar aquí.

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.