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5 Momentos Clave para la Utilización Segura de los Medicamentos: infografía y guía para profesionales sanitarios

La participación activa de los pacientes y sus familiares o cuidadores en su atención es un aspecto esencial en la mejora de la seguridad. Es fundamental que los pacientes se impliquen en su cuidado y que reconozcan que tienen un papel esencial en la detección y prevención de los errores de medicación.

Con el fin de motivar a los pacientes y cuidadores para que tomen parte activa en el tratamiento y pregunten cualquier duda sobre la medicación, la Organización Mundial de la Salud desarrolló los “5 Momentos para la utilización segura de los medicamentos”, en el marco del tercer reto “Medicación sin daños”. Esta herramienta recuerda a los pacientes los momentos clave del proceso de medicación y las preguntas fundamentales que deben efectuar sobre sus medicamentos a los profesionales que les atienden. Sus objetivos son involucrar a los pacientes en su propio cuidado de una manera más activa, estimular su curiosidad por los medicamentos que están tomando y animarlos a que se sientan capaces de preguntar sus dudas y de comunicarse abiertamente con los profesionales que les atienden.

El Ministerio de Sanidad dentro de las actividades  de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS  dirigidas a promover el uso seguro de los medicamentos y respondiendo al compromiso con la OMS de trabajar en pro del tercer reto mundial de “Medicación sin daños”, en colaboración con el Instituto del Uso Seguro de los Medicamento, ha publicado una serie de materiales para pacientes y profesionales, que son una adaptación de esta herramienta de la OMS.

Estos materiales pueden encontrase en:

 https://seguridaddelpaciente.es/es/practicas-seguras/5-Momentos-clave-medicamento/

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Diciembre 2021)

Se ha actualizado a 31 de diciembre de 2021 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

  • bicalutamida- bicarbonato
  • EPIrubicina- eribulina
  • Genoxal- Zinosal
  • MMRvaxpro- HBvaxpro
  • Timabak- Hyabak

Se informa también que se siguen recibiendo notificaciones que describen la confusión entre Alkerán  y Leukerán, clomipramina y clorpromazina, lacosamida y lamotrigina, Oxycontín y Oxynorm, y otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista.  

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.

Publicación del ESTUDIO SOBRE LA IMPLANTACIÓN DE PRÁCTICAS SEGURAS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

Se han publicado los resultados del estudio sobre la implantación de prácticas seguras de utilización de medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva. Este estudio se ha realizado por un grupo de trabajo constituido por la SEFH y la SEMICYUC, con la colaboración del ISMP-España. Su objetivo ha sido conocer la situación de la seguridad del proceso de utilización de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva, considerando la importancia que tiene la prevención de los errores de medicación en los pacientes críticos, ya que tienen un riesgo elevado de sufrir eventos adversos evitables por medicamentos.

En el estudio han participado 40 Servicios de Medicina Intensiva, que cumplimentaron el Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Uso de los Medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva entre Marzo y Septiembre de 2020.

Los resultados más destacables se recogen en el artículo Evaluación de la Implantación de Prácticas Seguras con los Medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva, publicado en la revista de Medicina Intensiva. 

Además, pueden consultarse los resultados completos en el informe 
Resultados del estudio 2020 sobre la seguridad de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva,
 publicado por la SEFH, la SEMICYUC y el ISMP-España.

 La realización de este estudio ha permitido identificar numerosas prácticas seguras efectivas cuyo grado de implantación en los Servicios de Medicina Intensiva es bajo y que es preciso abordar para reducir los errores de medicación en el paciente crítico. Entre estas prácticas destacan la incorporación de nuevas tecnologías, particularmente el código de barras en la administración. También la incorporación del farmacéutico clínico a los equipos multidisciplinares de intensivos, cuando la evidencia avala que con ello se reducen los errores, los eventos adversos y la mortalidad. 

La información recabada será de gran utilidad para planificar las actuaciones de mejora en las que puede ser de mayor interés trabajar para  avanzar de forma efectiva en la seguridad estos pacientes.

Es el momento de mejorar la seguridad de la preparación y administración de los medicamentos inyectables

La utilización de los medicamentos inyectables en los hospitales europeos se encuentra asociada a numerosos errores de medicación, algunos de los cuales provocan daños graves y muertes prevenibles. Dos prácticas fundamentales para mejorar la seguridad de los medicamentos inyectables son la preparación centralizada de estos medicamentos en las unidades de preparación aséptica de las farmacias de hospital, que proporcionen los medicamentos listos para administrar, y su administración mediante bombas inteligentes con software de reducción de errores de dosis.

La implantación de estas prácticas en los hospitales europeos ha sido hasta ahora muy limitada en comparación con Norteamérica. En un artículo publicado recientemente, David Cousins et al. abordan la necesidad de promover dicha implantación y plantean que es el momento oportuno para que se lleve a cabo en los hospitales europeos, dado que durante la pandemia por COVID-1 uno de los principales servicios prestados por las farmacias hospitalarias ha sido la preparación de medicamentos inyectables listos para administrar, para apoyar a las áreas de cuidados críticos y responder a la escasez de personal de enfermería. En Inglaterra recientemente también se han reconocido otros beneficios de esta práctica que incluyen la disponibilidad disponer de sistemas con mayor resiliencia y capacidad, reducir la variabilidad en la práctica, mejorar la satisfacción del personal clínico y del paciente, y facilitar la administración de más medicamentos inyectables a los pacientes en sus domicilios. Asimismo, se han puesto de manifiesto que se precisan actuaciones dirigidas a estandarizar las directrices y procedimientos de utilización de los medicamentos inyectables e implementar el uso de dispositivos de infusión inteligentes, con el fin de minimizar los errores en la administración de estos medicamentos. Estos beneficios se suman a la necesidad de seguir mejorando la seguridad de los pacientes y reducir los errores de medicación. 
 
El artículo puede consultarse en:
Es el momento de revisar cómo se preparan y administran los medicamentos inyectables en los hospitales europeos

Lista actualizada de nombres de medicamentos que se prestan a confusión (Junio 2021)

Se ha actualizado a 30 de junio de 2021 la lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. Esta lista recoge nuevos pares de nombres de medicamentos similares, que se han identificado a través de los incidentes comunicados por los profesionales sanitarios al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación, como:

  • escopolamina- butilescopolamina
  • ramucirumab- ravulizumab
  • rifampicina- rifaximina
  • Vaxigrip- Vaxelis
Se informa también que se han recibido notificaciones que describen la confusión entre Alkerán  y Leukerán, cefTAZIdima- cefTAZIdima/avibactam, FENILEFrina y eFEDrina, valACiclovir y valGANCiclovir, y otros pares de nombres ya recogidos con anterioridad en esta lista.  

Se aconseja consultar las Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos, para recabar información sobre prácticas de seguridad a adoptar para evitar este tipo de errores.


ACTUALIZACIÓN del documento de Recomendaciones para prevenir los errores con las nuevas vacunas frente a la COVID-19

En los procesos de utilización de las vacunas pueden producirse errores que pueden comprometer su eficacia o dar lugar a eventos adversos, como señala la Organización Mundial de la Salud. Por ello, es de gran importancia establecer las medidas de prevención necesarias para evitarlos.

En enero de 2021 se elaboró un documento con "Recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID-19", que resumía las medidas básicas de seguridad propuestas hasta entonces por el Institute for Safe Medication Practices y otros organismos, a raíz del análisis de los errores ocurridos con otras vacunas y de la limitada experiencia disponible con la utilización las vacunas frente a la COVID-19.

En la actualidad, se han administrado en el mundo millones de dosis de vacunas, se dispone de mayor información sobre los errores que ocurren con más frecuencia con las diferentes vacunas frente a la COVID-19 y se han publicado nuevos documentos con recomendaciones para evitarlos. En esta nueva versión se resumen los principales tipos de errores descritos y se actualizan las prácticas seguras de vacunación dirigidas a las instituciones que organizan los programas de vacunación y a los profesionales que manejan las vacunas.

El documento promueve el establecimiento de las medidas de prevención necesarias para lograr un beneficio óptimo de los programas de vacunación que se están desarrollando frente a la COVID-19 en nuestro país.

Puede consultarse en:
Recomendaciones para prevenir los errores con las nuevas vacunas frente a la COVID-19. V. 2, Junio 2021.

Incidentes por medicamentos en niños que acuden a Urgencias Pediátricas

Los pacientes pediátricos constituyen uno de los grupos de población con mayor riesgo de sufrir incidentes por medicamentos y, además, el riesgo de que estos errores causen eventos adversos es hasta tres veces mayor. Por este motivo, el tercer reto mundial de seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud “Medicación sin daño” considera prioritario establecer actuaciones dirigidas a reducir los errores de medicación en este segmento de población.

Se ha publicado un estudio multicéntrico observacional sobre incidentes por medicamentos en pacientes pediátricos que acuden a los servicios de urgencias. En la investigación se recogieron tres tipos de incidentes: eventos adversos por medicamentos, errores de medicación e intoxicaciones accidentales.

En el estudio se recogieron 334 incidentes por medicamentos, de los que un elevado porcentaje (79%) fueron considerados prevenibles y prácticamente la mitad de los incidentes detectados (47,3%) causaron daños a los pacientes.

Los incidentes detectados fueron: 144 (43,1%) eventos adversos por medicamentos, 218 (65,2%) errores de medicación (74 de ellos errores con daño, que se incluyen asimismo como eventos adversos prevenibles) y 46 (13,7%) intoxicaciones accidentales.

Los niños preescolares (1-5 años) fueron identificados como el grupo de edad con mayor riesgo. Los incidentes registrados estuvieron causados por un número reducido de medicamentos, principalmente: antiinfecciosos de uso sistémico (48,7%), medicamentos para sistema nervioso (18,8%) y sistema respiratorio (11,7%).

El estudio confirma la necesidad de implementar medidas de prevención de incidentes en esta población.

Boletín sobre los 10 tipos de errores de medicación con mayor riesgo notificados en 2020

Este boletín recoge los 10 tipos de errores de medicación que han tenido consecuencias más graves para los pacientes en el año 2020, los cuales han sido identificados a través del análisis de los incidentes comunicados al Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP).

  • Errores por omisión o retraso de la medicación.
  • Administración de medicamentos a un paciente equivocado.
  • Errores asociados a alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos.
  • Errores en el cálculo de la dosis en pacientes pediátricos.
  • Errores por similitud en el etiquetado o envasado de medicamentos comercializados.
  • Errores asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligentes.
  • Errores por administración accidental de bloqueantes neuromusculares.
  • Administración equivocada por vía IV de medicamentos orales líquidos.
  • Errores en la conciliación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria.
  • Errores por problemas de comprensión de los pacientes de cómo utilizar los medicamentos.

Estos incidentes son recurrentes y podrían evitarse o minimizarse implementando prácticas seguras. En cada apartado del boletín se resumen las prácticas recomendadas para evitarlos.

Puede consultarse el boletín en:
Boletín nº 50 (Febrero 2021). Los 10 tipos de errores de medicación con mayor riesgo notificados en 2020

Este proyecto de autoevaluación está financiado por la Dirección General de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.